人流之痛---宫腔粘连

在上门诊时，经常会遇到患者说月经特别少。经详细问过病史后发现她们都有一个共同特点——反复人工流产。

张女士，28岁，反复人工流产6次，近半年月经量减少伴痛经，在当地医院运用了3个周期的激素治疗后症状仍无明显改善，而即将面对的生育问题更让她头痛，到我们医院时，病人心情十分沮丧。为了解患者宫腔的情况，我们进行了宫腔镜检查术。图1是张女士的宫腔镜图片，图2是正常的宫腔镜图片。可以看到张女士宫腔失去原来的形态，子宫内膜已经受到损伤而形成了灰白色的粘连带。正常子宫四周是较厚的肌肉，中间有腔隙，腔隙表面被覆的组织即为子宫内膜。当子宫内膜受到机械性的损伤或感染等病理因素的破坏，造成子宫内膜局部缺失或者纤维化，导致子宫腔前后壁发生粘连，宫腔失去了正常形态，即为“宫腔粘连”。

医学上将这种人流之后发生的宫腔和/或宫颈的粘连称为Asherman综合征。

那为什么Asherman综合征发生后月经量会变少呢？

宫腔正常生理状态下是前后壁接触合拢，即使在月经期子宫内膜剥脱时也不会出现粘连，这是因为子宫内膜基底层的完整和功能正常。子宫内膜分为基底层和功能层，其中功能层又包括致密层和海绵层。在正常月经周期过程中，功能层剥脱形成月经，这些剥脱的功能层会随着月经一起流出宫腔，在下一个周期中基底层中的储备细胞又开始形成功能层，为下一次月经做准备。当子宫内膜的基底层受损时，功能层形成受阻，从而影响到月经，而这些受损的子宫内膜也会被粘连带所取代，子宫内膜腺体变得非常稀少或无活性，大部分内膜组织缺乏血管而呈疤痕化，对激素的刺激无反应。这就是为什么人流之后患者发现自己月经量变少了的原因。

在进行人工流产手术之前，医生总是会不厌其烦的告诉患者人工流产术可能导致子宫内膜的受损、可能影响月经、可能导致不孕等等风险。那人工流产术是如何导致Asherman综合征，如何导致不孕的呢？

子宫内膜是受精卵扎根的“土壤”，肥沃的“土壤”才能保证受精卵生根发芽，茁壮成长。而在进行人工流产术操作时需要使用到吸管、刮匙等硬性器械，由于胚胎种植在内膜上，当刮匙、吸管将胚胎吸出的同时必然损伤到内膜。当这些刺激因素损伤到子宫内膜基底层时（也就是我们刚刚提及的每个月形成月经的后备力量），使得基底层向功能层形成受阻。使得子宫内膜不能规律的生长脱落，而且这些刺激会引起基底层的病理反应，导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，造成宫腔粘连。在这病理基础上Asherman综合征就发生了。

子宫内膜是胚胎发育的土壤，粘连带的形成会使得土壤变得贫瘠，影响受精卵的“安家落户”，导致不孕；即使在残留的内膜上着床，缺乏血供及激素支持的内膜也无法为胚胎提供足够的养分，导致自然流产、胚胎停育等等不良妊娠结局。说到这里，Asherman综合征是如何导致不孕就非常好理解了。

导致宫腔粘连的原因主要是损伤，如人工流产的反复宫腔搔刮，胚胎停止发育或引产术后的清宫等，其次是感染如宫腔结核等。文献报道，多次反复人工流产、刮宫所导致的宫腔粘连的发生率高达25-30%，已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。

反复人流之后，那出现什么症状需要警惕Asherman综合征的发生呢？

(1)月经过少甚者闭经宫腔部分粘连及/或内膜部分破坏者，则表现为月经过少，但月经周期正常。宫腔完全粘连者，可出现闭经，闭经时间可很长，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。

(2)周期性腹痛患者会出现突发性下腹痉挛性疼痛，疼痛一般持续3-7天后逐渐减轻、消失，间隔一个月左右，再次发生周期性腹痛，且渐进性加重。

(3)不孕及反复流产子宫腔粘连后易发生继发性不孕，即使怀孕也容易发生反复流产及早产。由于子宫腔粘连，内膜损坏，子宫容积减小，影响胚胎正常着床。并影响胎儿在宫腔内存活至足月。

当这些症状出现时，这也就意味着该患者可能出现Asherman综合征。

说了这些大家最关心的应该是Asherman综合征临床上该怎么处理呢？

宫腔粘连的治疗到目前为止都是医生心痛及头痛的病。“心痛”的是这种病对患者月经、生育的影响，“头痛”的是目前没有较好的处理办法。所以没有打算要BB女性朋友，一定要做好避孕、做好避孕、做好避孕！重要的事情说三遍！

根据粘连的性质有膜性粘连、肌性粘连以及结缔组织性粘连；按粘连的程度又可以分轻度、中度、重度粘连，当然不同性质不同严重程度的粘连，医生的处理都是不同的，但总的说来就是尽可能做到宫腔镜下子宫恢复正常或大致正常，进一步恢复月经，防止再粘连，促进内膜修复和增生以及提高妊娠率。对于那些出现症状（如腹痛、月经异常等）或是有生育相关问题的患者，都应进行治疗。但由于每个病人程度、目的等不同，因此也会有不同的治疗方案。

当治疗是以恢复子宫内膜的生理功能，恢复月经为目的时，轻中度宫腔粘连的患者选用在宫腔镜下行机械性粘连分离或选用电切镜下行粘连切开。对于重度宫腔粘连的患者，子宫内膜已经遭到严重破坏，残存的宫内膜极少，据报道，重度宫腔粘连患者治疗之后容易再次粘连，其宫腔镜下粘连分离术后再次粘连的发生率高达6.5%。换言之，重度宫腔粘连的患者即使多次手术，其子宫解剖结构得以重建之后，也不能保证正常的孕育功能，就好比沙漠化的土壤，寸草难生。

无论如何治疗Asherman综合征对患者的伤害也是不可挽回的。国外学者对那些发生Asherman综合征的患者进行调查研究，他们认为尽管目前有先进的宫腔镜手术,但治疗中度到重度的Asherman综合症仍然具有非常大的挑战。此外,即使治疗后能够怀孕，仍可能存在高危并发症包括流产、早产、宫内生长受限、胎盘粘连,甚至子宫破裂。

说了这么多，避免人工流产，特别是重复人工流产是防止宫腔粘连、防止Asherman综合征发生最好、最有效的方式。别让“无痛”人流伤害你！