结节性脂膜炎诊治指南

【概述】

结节性脂膜炎(nodular panniculitis)是一种原发于脂肪小叶的非化脓性炎症。1892年Pfeifer首先记载本病，1925年Weber进一步描述它具有复发性和非化脓性特征。1928年Christian强调了发热的表现，此后被称为特发性小叶性脂膜炎或复发性发热性非化脓性脂膜炎，即韦伯病（Weber-Christian disease）。结节性脂膜炎病因不明。其组织病理学特征是：早期为脂肪细胞变性，坏死和炎症细胞浸润，伴有不同程度的血管炎症改变；继之出现以吞噬脂肪颗粒为特点的脂质肉芽肿反应，可有泡沫细胞、噬脂性巨细胞、成纤维细胞和血管增生等；最后皮下脂肪萎缩纤维化和钙盐沉着。成都军区总医院中医科杨敏

本病好发于女性，男女比约为1：3，任何年龄均可发病，但以30~50岁最为多见。发病率无种族差异。

【临床表现】

1．症状与体征：临床上呈急性或亚急性发作，以反复全身不适、关节痛、发热、皮下结节为特征。受累的皮肤反复出现红斑、时有压痛、并有水肿性皮下结节。损害呈多发性、对称性、成群分布，最常受累的部位是双下肢。常伴全身不适、发热与关节疼痛。亦可出现恶心、呕吐、腹痛、体重下降、肝脾肿大及其它内脏损害。其病程有很大差异，主要取决于受累器官的情况。根据受累部位，可分为皮肤型和系统型。

（1）皮肤型：病变只侵犯皮下脂肪组织，而不累及内脏，临床上以皮下结节为特征，皮下结节大小不等，直径一般为1~4cm，亦可大至10cm以上。在几周到几个月的时间内成群出现，呈对称分布，好发于股部与小腿，亦可累及臂部，偶见于躯干和面部。皮肤表面呈暗红色，伴有水肿，亦可呈正常皮肤色，皮下结节略高出皮面，质地较坚实，可有自发痛或触痛。结节位于皮下深部时，能轻度移动，位置较浅时与皮肤粘连，活动性很小。结节反复发作，间歇期长短不一。结节消退后，局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着，这是由于脂肪萎缩，纤维化而残留的萎缩性疤痕。有的结节可自行破溃，流出棕黄色油样液体，此称为“液化性脂膜炎”( Liquefying panniculitis)。它多发生于股部和下腹部，小腿伸侧少见。愈后形成不规则的疤痕。

约半数以上的皮肤型患者伴有发热，可为低热、中度热或高热，热型多为间歇热或不规则热，少数为弛张热。通常在皮下结节出现数日后开始发热，持续时间不定，多在1~2周后逐渐下降，可伴乏力、肌肉酸痛、食欲减退，部分病例有关节疼痛，以膝、踝关节多见，呈对称性、持续性或反复性，关节局部可有红肿，但不出现关节畸形。多数患者可在3~5年内逐渐缓解，预后良好。

（2）系统型：除具有上述皮肤型表现外，还有内脏受累。内脏损害可与皮肤损害同时出现，也可出现在皮损之后，少数病例广泛内脏受损先于皮损前。各种脏器均可受累，包括肝、小肠、肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪组织、骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、肾和肾上腺等。系统型的发热一般较为特殊，常与皮疹出现相平行，多为驰张热，皮疹出现后热度逐渐上升，可高达40℃，持续1~2周后逐渐下降。消化系统受累较为常见，出现肝损害时可表现为右季肋部疼痛、肝肿大、脂肪肝、黄疸与肝功能异常。侵犯肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪组织，可出现腹痛、腹胀、腹部包块、肠梗阻与消化道出血等。骨髓受累，可出现全血细胞减少。呼吸系统受累，可出现胸膜炎、胸腔积液、肺门阴影和肺内一过性肿块。累及肾脏可出现一过性肾功能不全。累及中枢神经系统可导致精神异常或神志障碍。本型预后差，内脏广泛受累者可死于多脏器功能衰竭，或上消化道等部位的大出血或感染。

2．实验室检查：多为非特异改变。可出现血沉显著加快。血象可出现白细胞总数轻度增高，嗜中性粒细胞核左移，后期因骨髓受累可有贫血、白细胞与血小板减少。如肝、肾受累可出现肝、肾功能异常，可有血尿和蛋白尿。有的可有免疫学异常如免疫球蛋白增高、补体降低和淋巴细胞转化率下降。血清与尿淀粉酶，血清脂肪酶和α1-抗胰蛋白酶正常，这可与继发于胰腺疾病的脂膜炎鉴别。

【诊断要点】

1．临床特征：

（1）好发于青壮年女性；

（2）以反复发作与成批出现的皮下结节为特征，结节有疼痛感和显著触痛，消退后局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着；

（3）常伴发热、关节痛和肌病；

（4）当病变侵犯内脏脂肪组织，视受累部位不同而出现不同症状。内脏受累广泛者，可出现多脏器功能衰竭、大出血或并发感染。

2．病理诊断：皮肤结节活检的组织病理学改变是诊断的主要依据，可分为三期：

（1）第一期（急性炎症期）：在小叶内脂肪组织变性坏死，有中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润，部分伴有血管炎改变。

（2）第二期（吞噬期）：在变性坏死的脂肪组织中有大量巨噬细胞浸润，吞噬变性的脂肪细胞，形成具有特征性的"泡沫细胞"。

（3）第三期（纤维化期）：泡沫细胞大量减少或消失，被纤维母细胞取代；炎症反应消失，纤维组织形成，为纤维化期。

3．鉴别诊断：根据以上临床及组织病理学特点可以作出诊断，但需与以下几种疾病鉴别：

（1）结节性红斑：亦可发生对称性分布的皮下结节，但结节多局限于小腿伸侧，不破溃，3~4周后自行消退，愈后无萎缩性疤痕。全身症状轻微，无内脏损害。继发于其它系统性疾病（如白塞病等）者，则伴有相关疾病的症状。病理表现为间隔性脂膜炎伴有血管炎。

（2）硬红斑：主要发生在小腿屈侧中下部，疼痛较轻，但可破溃形成难以愈合的溃疡。组织病理学表现为结核结节或结核性肉芽肿，并有明显血管炎改变。

（3）组织细胞吞噬性脂膜炎(histiocytic cytophagic panniculitis)：亦可出现皮下结节、反复发热、肝肾功能损害、全血细胞减少及出血倾向等，但一般病情危重，进行性加剧，最终死于出血。组织病理学变化可出现吞噬各种血细胞及其碎片的所谓“豆袋状”组织细胞，可与本病鉴别。

（4）结节性多动脉炎：常见的皮肤损害亦是皮下结节，其中心可坏死形成溃疡，但结节沿动脉走向分布，内脏损害以肾脏与心脏最多见，外周神经受累十分常见。核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（P-ANCA）与乙肝表面抗原阳性具有诊断价值，病理证实有中小动脉坏死性血管炎，动脉壁有粒细胞与单核细胞浸润。

（5）皮下脂膜样T细胞淋巴瘤(subcutaneous panniculitis-like T cells lymphoma)：表现为高热、肝脾肿大、全血细胞减少及出血倾向，与系统型结节性脂膜炎极其相似。但脂肪组织中有肿瘤细胞浸润，均为中小多形T细胞，核型呈折叠、脑回状或高度扭曲等畸形，具有重要诊断价值，常有反应性吞噬性组织细胞出现。免疫组化CD45RO和CD4阳性，而CD20阴性。

（6）恶性组织细胞病(malignant histiocytosis)：与系统型结节性脂膜炎相似，表现为高热、肝脾肿大、全血细胞减少、红斑、皮下结节等，并出现异形性织细胞，病情更为凶险，预后极差。

（7）皮下脂质肉芽肿病(subcutaneous lipogranulomatosis)：皮肤损害为结节或斑块，结节直径通常为0.5~3cm，大者可达10~15cm，质较硬，表面皮肤呈淡红色或正常肤色，轻压痛，分布于面部、躯干和四肢，以大腿内侧常见，可持续0.5~1年后逐渐消退，且不留萎缩和凹陷。无发热等全身症状。早期的病理改变为脂肪小叶的急性炎症，有脂肪细胞变性坏死，中性粒细胞、组织细胞和淋巴细胞浸润，晚期发生纤维化，组织内出现大小不一的囊腔。本病好发于儿童，结节散在分布，消退后无萎缩和凹陷，无全身症状，有自愈倾向。

（8）类固醇激素后脂膜炎(poststeroid panniculitis)：风湿热、肾炎或白血病的儿童短期内大量应用糖皮质激素，在糖皮质激素减量或停用后的1~13天内出现皮下结节，直径约0.5~4cm不等，表面皮肤正常或充血，好发于因应用糖皮质激素而引起的皮下脂肪积聚最多部位，如颊部、下颌、上臂和臀部等处，数周或数月后可自行消退。多数病例无全身症状。如激素加量或停用后再度应用也可促使结节消退。组织病理可见病变在脂肪小叶，有泡沬细胞、组织细胞和异物巨细胞浸润及变性的脂肪细胞出现，该细胞可见针形裂隙。

本病无特殊治疗，皮损可自行消退而无瘢痕。

（9）冷性脂膜炎(cold panniculitis)：本病是一种由寒冷直接损伤脂肪组织引起的一种物理性脂膜炎，表现为皮下结节性损害，多发生于婴幼儿，成人则多见于冻疮患者或紧身衣裤所的血循环不良者。

本病好发于冬季，受冷数小时或3天后于暴露部位如面部和四肢等处出现皮下结节，直径2~3cm，也可增大或融合成斑块，质硬、有触痛、呈紫绀色，可逐渐自行消退而不留痕迹。主要病理变化为急性脂肪坏死。

（10）其它：还需同胰腺性脂膜炎(胰腺炎和胰腺癌)、麻风、外伤或异物所致的皮下脂肪坏死等相鉴别。此外尚须排除α1-抗胰蛋白酶缺乏性脂膜炎。

【治疗方案与原则】

目前尚无特效治疗。在急性炎症期或有高热等情况下，一般用糖皮质激素，通常有明显疗效。对系统型患者，特别是重症病例，可同时加用1~2种免疫抑制剂，并根据内脏受累情况进行相应的处理，同时加强支持疗法。

1.一般治疗：首先应去除可疑病因，如消除感染灶，停用可疑的致病药物。适当选用抗生素控制感染。可随意运动，但应避免受累部位创伤。不需要特殊的饮食。

2.药物治疗：非甾类抗炎药（NSAIDS）可使发热、关节痛和全身不适减轻。病情急性加重者，应用糖皮质激素（如泼尼松）可使体温下降、结节消失，但减量或停药后部分病例症状可再发。氯喹或羟氯喹、硫唑嘌呤、反应停（沙利度胺）、环磷酰胺、四环素(可能有抗脂肪酶活性)、肝素(它能释放脂蛋白脂酶，且具有抗凝活性与抗炎特性)、环孢素与霉酚酸酯等亦有一定疗效，特别是重症患者可试用。以下是几种常用的治疗药物：

（1）非甾类抗炎药（NSAIDS）：详见类风湿关节炎诊疗指南。

（2）糖皮质激素：

在病情急性加重时可选用。糖皮质激素（如泼尼松），常用剂量为每天40~60mg，可一次或分次服用，当症状缓解后2周逐渐减量（可参考系统性红斑狼疮用药）。

（3）免疫抑制剂：较常用的有硫唑嘌呤、羟氯喹或氯喹、环磷酰胺、环孢素与霉酚酸脂等（具体用法可参照有关诊疗指南）。

①硫唑嘌呤：常用剂量为每天50~100mg，可1次或分2次服用。为防止骨髓抑制，开始以1mg/kg/d连用6~8周后加量，最大剂量不得超过2.5mg/kg/d。如与血管紧张素转化酶抑制剂合用可引起严重白细胞减少症。对肝、肾与血液学均有一定毒性，故应定期查血常规和肝肾功能。妊娠期不宜服用。

②氯喹或羟氯喹：氯喹常用剂量为0.25/d；羟氯喹为200mg每天1~2次，起效后改为每天100~200mg长期维持治疗。长期服用要警惕视网膜病变与视野改变，要每半年作一次眼科检查。

③环磷酰胺：常用剂量为每天2.5~3mg/kg/d，每日一次或分次口服；重症者可500~1000mg/m2体表面积/次，每2~4周静滴一次。严重骨髓抑制者或孕妇禁用。使用期间要定期查血常规和肝肾功能并注意预防出血性膀胱炎等不良反应。

④环孢素：常用剂量为2.5~4mg/kg/d，分2~3次服用。难以控制的高血压禁用，孕妇慎用。

⑤沙利度胺（Thalidomide，反应停）：常用剂量为每天100~300mg，晚上或餐后至少一小时服用，如体重少于50kg，要从小剂量开始。由于有致胎儿畸形作用，孕妇禁用。

（4）其它：有人建议可用饱和碘化钾溶液，每天3次，每次5滴，逐日加量，每次加1滴，直至每天3次，每次30滴。可用透明质酸酶，每次1500IU，配合青霉素与链霉素肌注，每3天1次。

【预后】

本病预后个体差异较大，只有皮肤表现者，常多年缓解与恶化交替出现；有内脏器官累及者，预后差，死亡率高。