下咽癌的手术切除策略

下咽癌外科手术及综合治疗专家共识(二）

经口CO2激光手术治疗原则

这自Steiner等在20世纪80年代报道应用经口激光微创手术(transorallaser microsurgery，TLM)治疗下咽癌至今，多项研究表明与传统开放性手术相比，对部分早期下咽癌患者行CO2激光治疗能起到良好的符合肿瘤切除原则的下咽病变切除、局部控制和功能保全作用，其5年生存率及无瘤生存率亦无明显差别。CO2激光治疗下咽癌是一项可行的治疗方案，其微创性给患者带来较大的益处，结合同期颈淋巴清扫术和术后放射治疗等综合治疗可获得满意的疗效。

经口CO2激光手术主要用于治疗梨状窝及下咽后壁癌T1-T2病变及局限的高位环后癌。尤其是基底部较窄、未发现明显深层浸润，经术前充分评估在支撑喉镜下可完全暴露的病变。

CO2激光手术治疗下咽癌要同时考虑术者和患者两方面因素的影响，对术者的技术经验有较高的要求。下咽癌激光手术是以肿瘤手术原则为基础的微创手术，强调肿瘤的完整切除和肿瘤控制率，不能因追求微创而忽略了疗效。对于基底广泛、周围组织结构受侵而难以完全暴露的病变，建议仍选择颈外径路以保证瘤体的完整切除。

肿瘤切除应该遵循肿瘤外科手术原则，在肿瘤外围进行切除。结合激光手术切除时可产生2 mm气化带的特点，应保留至少5 mm以上的安全界，并在手术中进行多点切缘病理检查，保证切缘安全。

根据肿瘤部位和范围，位于梨状窝的病变，探查找到肿瘤的基底部，充分暴露后，保留至少5 mm以上安全边界完整切除，向内可切除杓状会厌襞甚至半侧喉部结构，向外可切至甲状软骨板内侧面。高位环后癌可切除至杓状软骨，再将周围保留的正常黏膜缝合以免软骨裸露。位于下咽后壁的病变，激光于肿瘤周边向深面切除直至椎前筋膜，将肿瘤完整地连同咽壁整层(黏膜和下咽缩肌)切除，残缘与椎前筋膜缝合固定。

按照病变范围和颈部检查的情况，在激光手术切除局部病变的同期进行颈部淋巴组织的处理，同期行择区性颈清扫术；对于不愿意接受开放手术的患者，可行术后颈部放疗以控制颈淋巴转移。如局部病变非常局限，且颈部检查未发现淋巴结肿大，也可选择密切观察随诊。

开放性手术适应证与术式选择

根据是否保留喉功能，一般将下咽癌的开放性手术分为保留喉功能的下咽癌切除术和不保留喉功能的下咽癌切除术。根据喉、下咽的切除范围，将下咽癌开放性手术分为：单纯咽部分切除术、喉部分咽部分切除术、喉全切除咽部分切除术、咽喉全切除术和咽喉全切除术-食管全切除术等。前两者即传统意义上的保留喉功能的下咽癌切除术。

01 单纯咽部分切除术

在不损伤喉内结构的情况下完成肿瘤的切除，术后患者喉功能保留完好，其适应证包括：

T1-T2病变：为最佳适应证，病变以黏膜播散型为宜，梨状窝癌对侧喉、会厌正常，肿瘤局限累及声门旁而未累及声门下组织的情况下，即使患侧声带固定也可考虑行该手术，环后癌行该手术的前提为无黏膜下侵犯。

部分精心选择的T3病变：(1)局限的梨状窝尖受累，食管入口黏膜正常且充裕，若术者能熟练应用胸大肌皮瓣等也可考虑行保喉手术；(2)单纯向甲状软骨板外侧突破侵犯的梨状窝外侧壁癌；(3)下咽后壁癌向上或向一侧侵犯，未累及喉，利用胸大肌皮瓣或人工组织瓣等也可行该手术。

患者可以耐受术后误吸等并发症等。

02 咽部分喉部分切除术
在对侧喉结构活动良好的前提下，当肿瘤侵犯一侧声门旁间隙穿过声带肌达黏膜下时，不论是否有黏膜侵犯，均应根据侵犯的范围行咽部分喉部分切除术；部分较高平面的梨状窝内侧壁癌可穿过杓会厌皱襞侵犯声门上区结构，此情况下也需行一侧的喉水平部分切除术。

03 声门旁间隙入路梨状窝癌切除术
T1-T2病变为最佳适应证，病变以黏膜播散型为宜，梨状窝癌对侧喉、会厌正常，声门旁间隙未受累或肿瘤局限累及声门旁而未累及声门下组织的情况下，即使患侧声带固定等也可考虑行该手术。

04 喉全切除咽部分切除术
肿瘤累及双侧喉腔结构；广泛侵犯黏膜下结构，如声门旁间隙、会厌前间隙；累及喉软骨支架结构；患者心肺功能无法耐受术后带来的误吸等，需考虑行喉全切除咽部分切除术，包括T4病变和大部分T3病变。喉功能是否可以保留，与手术医师的经验、技巧和所掌握的修复方法有很大关系，当肿瘤切除后，存在较为完整的软骨支架和一侧活动完好的环杓关节均可考虑行喉功能保留的术式，除此之外不应强行保留喉功能。

05 咽喉全切除术伴或不伴食管全切除术
当肿瘤侵犯下咽环周2/3以上或累及食管入口以下≥2 cm时，需考虑行该类手术，切除下咽环周或近似环截。由于食管肿瘤有跳跃播散的特点，因此在处理累及食管的下咽癌时，食管的切缘应足够，切除的范围同颈段食管。