循环式腹腔热灌注化疗(CCCHP)的使用情况及过程

       从2009年12月18日，我科首次开展循环式腹腔热灌注化疗(Coelom Continued Circulatory Hyperthermia Perfusion，CCCHP)至2010年12月31日，我科共有53位病人接受了103例次的循环式腹腔内热灌注化疗，其中术中32例病人，术后早期14例次，术后晚期57例次，穿刺不成功1例病人，不能耐受而没有完成6次热灌注化疗者有6例病人。因灌注化疗出现严重骨髓抑制而死亡1例。未出现穿刺及灌注并发症。通过穿刺技术的不断改进及对化疗药物剂量的不断调整。后期病人接受热灌注化疗的依从性大大提高。腹腔内热灌注化疗(IPCH)是源自于腹腔内化疗(intraperitoneal chemotherapy，IPC)。它用于治疗胃癌已有40余年的历史，近年对其治疗价值有了新的认识：基于腹腔内化疗药物可增加药物与腹膜的接触面，提高局部药物浓度，从而减少或降低药物的毒副作用再加上热力的作用，对腹腔种植的肿瘤具有较好的姑息治疗作用，少数可达治愈。临床上腹腔内热灌注化疗常用于治疗癌性腹水、防治腹膜转移性肿瘤。只要正确避免并发症的发生，一般不会出现较严重的后果。1980年由Spart等提出的腹腔内恒温热灌注化疗(HIPEC)。

       腹腔热灌注化疗种类：腹腔热灌注化疗(IPCH)包括有腹腔恒温循环热灌注化疗(Coelom Continued Circulatory Hyperthermia Perfusion，CCCHP)和腹腔非循环热灌注化疗(Coelom Non-Circulatory Hyperthermia perfusion，CNCHP)两大类。循环热灌注化疗是指通过循环灌注液的温度来控制腹腔的恒温。它非常类似北方的暖气供暖，室内的温度通过循环水的温度来调节。体腔非循环热灌注化疗是指加热式热灌注化疗。它是将化疗药物溶于一定量的液体中，再将这些液体注入腹腔，然后再躺在机器上对腹腔进行加热，加热的方式有射频加热和微波加热。它很类似南方的碳火取暖，温度取决于碳火的大小。我科使用的是循环式热灌注化疗（CCCHP）。

       哪些肿瘤适合做热灌注化疗？适用于肺癌、胃癌、食道癌、肝癌、大肠癌(阑尾粘液性癌)、腹膜假性粘液瘤(癌)、卵巢癌(卵巢粘液瘤或癌)、各类肉瘤、乳腺癌、胸腹腔恶性积液及晚期肿瘤的顽固性疼痛等症状病人的治疗。

       腹腔热灌注化疗在腹膜假粘液瘤治疗中的地位：腹膜粘液瘤的有效治疗方案是通过手术最大限度地减瘤后进行腹腔热灌注化疗。尽管有大约50%～70%的病人最后复发，但总的5年生存率大约也是50%～70%。10年生存率为65%，即使有腹膜假粘液瘤的患者5年生存率亦可达50%。其预后尚好。但它对静脉化疗和放疗极不敏感，而腹腔热化疗在腹膜假性粘液瘤(癌)的辅助性治疗中显得尤为重要。这就是说腹腔热灌化疗治疗腹膜假粘液瘤的前提是最大限度的减瘤术，只有手术清除腹腔内的实性粘液肿物及较大的粘液颗粒后腹腔热灌注化疗才能起到其应该有作用。我们通过再次手术验证：腹腔热灌注化疗对清洁肠管表面、膜膜表面及肠系膜表面的种植粘液是有明显作用的，但也看到对于肠间较大的粘液肿物通过热灌注化疗后肿物明显硬化并与肠管及系膜粘成实性团块导致再次手术需较大范围切除肠管，明显增加了手术后肠瘘的并发症。因此，首次减瘤术一定要尽最大可能清除较大的粘液肿物。尽力延缓第二次手术的时间。否则，手术越做会越困难，导致人们为腹膜粘液瘤病人手术不但不能延长病人的存活时间反面招致更多的并发症致病人过早地离开人世的误区。这样规范腹腔假粘液瘤的治疗就显得越来越重要。此病因罕见，外科医生及妇科医生均应该引起高度重视，尽量避免人为因素的多次手术。

腹腔热灌注化疗应用的适应证及禁忌证：

1.适应证：

(1)腹盆腔恶性肿瘤手术发现冲洗液癌细胞为阳性者。

(2)腹盆腔恶性肿瘤手术发现肿瘤颗粒状广泛器官、肠系膜、大网膜、腹膜表面转移，未形成或只形成<0.5cm以内的肿瘤时。

(3)消化道恶性肿瘤术中发现肿瘤侵破全层，种植或淋巴转移的几率较高时可行腹腔灌注热化疗。

(4)腹盆腔恶性肿瘤手术后发生种植转移，肿瘤>2cm 时，可先行肿瘤减灭术(将肉眼可见的肿瘤切除术)，术中及术后行腹腔灌注热化疗术。

(5)治疗癌性腹水、胸水。

(6)腹盆腔恶性肿瘤手术后预防腹腔的种植转移。

2.禁忌证：

(1)各种原因引起的腹腔严重粘连会导致穿刺入肠管的危险性增加。

(2)腹腔粘连使成无法突破的分隔，使注入水量<1000ml。

(3)预计病人对化疗耐受性不够。

(4)心血管系统疾病及高血压在大量腹腔注水时可能引起心脏负担过重和血压升高应禁用或慎用。

(5)腹腔估计有炎症病变时应禁用。

       为了让病人或者家属直观了解腹腔热灌注化疗治疗过程，我特意组织了一些治疗过程图片。通过了解后，能够让病人顺利地接受这种治疗，有效地缓解病人的顾虑与担忧：病人术后首次进行灌注时必需在超声引导下进行至少三次腹腔穿刺。第一步，制造腹腔人工水囊；第二步，在腹腔对角部分通过穿刺放置二根较粗的导管(实为循环灌注的出入水管)；第三步，连通循环灌注机，设定灌注机各种参数后开始灌注，循环稳定后加入化疗药物；第四步，各种参数达到治疗要求后开始记录治疗时间(一般为60-120分钟，我科大多数治疗时间为60-75分钟。)；第五步，治疗时间完成后，将循环液全部保留至腹腔，撤除连接，处理固定两穿刺导管。备一周后再用。我科绝大多数病人在以后每周一次的灌注中基本不用再穿刺置管(除非穿刺导管脱落或者堵塞时，需要再次穿刺)。首次灌注总的时间可能在3-4小时。以后每周一次灌注如果不用穿刺置管，总体时间就会缩短到2小时。这里没有涉及术中灌注化疗。