肠系膜纤维瘤病临床特点及诊疗分析

  肠系膜纤维瘤病是韧带样纤维瘤病的一个类型。韧带样纤维瘤病也称韧带样瘤或侵袭性纤维瘤病，发生于深部软组织的纤维组织，过度增生，常向邻近的肌肉组织或脂肪组织内浸润性生长，切除不净极易复发。韧带样纤维瘤病通常发生于腹壁、腹壁外、腹腔内和肠系膜。其中，腹腔内和肠系膜发病率较低，仅占１０％ ～２０％ 。肠系膜纤维瘤病最早由Ｓｔｏｕｔ在１９５４ 年提出，病变大多位于小肠系膜或后腹膜，结肠系膜、胃结肠韧带及网膜也可发生，男女发病之比大约为５∶７，可发生于１ ～６０ 岁间的任何年龄。本病的发病率较低，据国外文献报道每年每百万人口发病率仅为2-4% 。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心符涛

一、病因及大体分类

１.病因学：该病病因学在国际上尚存在较大争议，目前普遍认为腹部外伤、体内荷尔蒙失衡以及遗传因素均可致病。有学者综合分析后提出该病病因三点假说：（１）损伤因素，妊娠、分娩，腹壁肌纤维损伤出血及血肿形成，为肿瘤的发生提供条件；（２）内分泌失调，服用雌激素药物；（３）染色体异常，即Ｙ 染色体丢失及８／２０ 号染色体出现三体型。韩国学者进一步论述了遗传因素及Ｇａｒｄｎｅｒ 综合征与本病的联系，认为患有Ｇａｒｄｎｅｒ 综合征者存在本病的高发风险，约１／３ Ｇａｒｄｎｅｒ 综合征患者将继发腹腔内韧带样纤维瘤，而确诊腹腔内韧带样纤维瘤患者中仅２％能被发现患有Ｇａｒｄｎｅｒ 综合征 。此外，疱疹病毒与本
病的联系也有相关报道。

２.大体分类：根据本病的诱因及预后倾向，大致可将其分为三种类型：（１）肠系膜纤维瘤病伴多发结肠息肉病、骨肿瘤、皮肤囊肿，即Ｇａｒｄｎｅｒ 综合征，为常染色体显性遗传病，此种类型预后极差，术后复发率高达９０％ ～１００％；（２）以创伤、手术史、服用激素、放疗等因素为诱因，术后复发率１０％；（３）原因不明，称为自发性孤立性肠系膜纤维瘤病，较为罕见，术后复发率约１０％。

二、临床表现

１.生物学行为：纤维瘤病为来源于肌肉、腱膜、筋膜而富于胶原成分的纤维组织肿瘤。病理形成良性或低度恶性。肿瘤无包膜，呈浸润性生长，有明显的恶性生物学行为，即顽固多次复发，但极少远处转移。纤维瘤病硬质瘤体大小从数厘米至完全占据腹腔不等。

２.疾病临床表现：大多数患者临床症状隐匿，无典型的局灶特异性症状，在疾病较晚期可出现疼痛、局部不适感、便秘、呕吐、腹部包块、体重下降等症状和体征，以及内脏器官受压后出现的一系列并发症。目前已报道的内脏器官受累导致的并发症有小肠梗阻和肾积水。肿瘤迅速增大亦可影响活动、压迫神经，可因继发感染或侵袭周围组织而被发现。此外，由于肠系膜纤维瘤病常继发于Ｇａｒｄｎｅｒ 综合征，并可伴发家族性腺瘤息肉及克罗恩病，因此受累患者亦可存在这些病的某些特异性临床症状。

３.Ｇａｒｄｎｅｒ 综合征：Ｇａｒｄｎｅｒ 综合征系染色体显性遗传疾病，为单一基因的多方面表现。１９０５ 年由Ｇａｒｄｎｅｒ 报道结肠息肉病并发家族性骨瘤、软组织瘤和结肠癌机会较多，其后于１９５８ 年Ｓｍｉｔｈ 提出结肠息肉、软组织肿瘤和骨瘤三联征为Ｇａｒｄｎｅｒ 综合征 。主要临床表现为：（１）结肠多发息肉：腹泻、黏液血便、胃十二指肠等消化道其他部位息肉；（２）软组织瘤：好发于面部、躯干或四肢，多为皮脂腺囊肿、纤维瘤表皮囊肿、脂肪瘤等；（３）骨瘤：好发于颌骨、颚骨、蝶骨等扁平骨，尚可见齿发育异常，如多齿、牙瘤等。

三、诊断及辅助检查

１.诊断要点：肠系膜纤维瘤病缺乏特异性症状和体征，诊断及鉴别诊断难度较大，极易被误诊为胃肠道间质瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤等。原发于胃肠道的纤维瘤病发病率较低，易与间叶源性肿瘤混淆，同时，由于肿块呈浸润性生长，肿瘤体积一般较大，不同区域组织学特点变化又较大，故常被误诊为恶性肿瘤。因此，单纯从临床表现很难得出正确的诊断方向，必须借助有效的辅助检查才能得到明确的诊断结论，即联合应用多种影像学手段、病理检查、免疫组化、遗传学检测等。当然，既往病史如妊娠史、外伤史、雌激素药物应用史、Ｇａｄｎｅｒ 综合征病史、家族遗传史对本病的诊断也有相当的参考意义。

２.影像学辅助检查：腹部Ｘ 线只能提示肠腔内情况，外生性压迫所导致的管腔狭窄易误诊为肠道内疾患；腹部ＣＴ 检查则局限于肠管蠕动、呼吸运动和胃肠内容物所形成的伪影，空间分别率不高，临床诊断价值较有限。腹部超声检查可在动态情况下操作，可准确提示肠壁、系膜及腹壁情况，也可以在超声定位下进行穿刺组织活检，故超声检查相对于其他影响手段来说更有诊断价值。然而不仅是腹部ＣＴ、Ｘ 线，ＭＲＩ、超声同样均存在其局限性，因此，推荐联合使用多种影像学手段来提高疾病检出率。如早期使用腹部ＣＴ 及Ｘ 线发现存在的异常，使用影像引导活检取材确诊，使用ＭＲＩ 进行随访观察，即联合应用可扩展成像视野，优势互补。

３.病理检查：影像学检查虽然有一定参考提示价值，但本病诊断金标准仍然是病理学检查。大体病理检查可见肿块病变质地韧，切面粗糙，灰白或有灰红色，有编织状纹理。组织学病变界限不清，浸润周围的肌肉或者脂肪组织。镜下病理检查可见病变由形态较一致的梭形纤维母细胞和肌纤维母细胞组成，排列成束状，间质内可存在大量胶原纤维束，肿瘤边缘呈蟹爪样侵袭周围肠壁，肿瘤较大时可出现局灶区疏松，黏液变性，血管扩张，淋巴细胞浸润。细胞异形性不明显，有淡染的核及１ ～３个小核仁，染色质均匀，细胞外胶纤维内含有数目不等显著扩张的裂隙状血管，血管周围水肿，并呈瘢痕疙瘩样改变。组织学观察分析可发现，纤维瘤病为较局限的团块，少数边界不清侵袭周围组织，其内部为分化良好均匀一致的成纤维细胞，有丝分裂并不活跃，炎性浸润少见。

４.免疫组化：单纯依靠镜下病理对于鉴别肠系膜纤维瘤病与胃肠道间质瘤以及硬化性肠系膜炎仍有一定的困难，而免疫组化对于解决进一步鉴别诊断有着决定性的意义。肠系膜纤维瘤病免疫组化检测表现为ｖｉｍｅｎｔｉｎ 强阳性，可表达结蛋白。ＳＭＡ 表达强弱不一。偶尔可以Ｓ-１００ 表达弱阳性。ＣＤ１１７ 表达亦可见于肠系膜纤维瘤病 。因此，以上标记对于肠系膜纤维瘤病缺乏特异性。而β-ｃａｔｅｎｉｎ 核阳性表达只见于肠系膜纤维瘤病。胃肠道间质瘤、平滑肌瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、非特异性纤维组织增生中未见β-ｃａｔｅｎｉｎ 表达。在免疫组化病理检查，ｖｉｍｅｎｔｉｎ 是正常间叶细胞及间叶源性肿瘤的良好标记物，ＣＤ３４ 和ＣＤ１１７ 在胃肠道间质瘤中阳性率分别达８１％和９１％，而神经纤维瘤及神经鞘瘤中Ｓ-１００ 则可表达强阳性，ＳＭＡ
针对平滑肌瘤有较强的提示作用。因此，β-ｃａｔｅｎｉｎ 在肠系膜纤维瘤病中的表达具有较好的敏感性和特异性，是诊断肠系膜
纤维瘤病的首选指标。

５.染色体检测：纤维瘤病的遗传学研究发现，韧带样纤维瘤病存在一定的遗传因素，许多病例均带有染色体异常表现。其中，可发现Ｙ 染色体丢失和８／２０ 号染色体三体型。推断认为三体型可能在许多病理性纤维增生中促进了异常的细胞增殖 。然而，也有少量病例中并没有检测出８／２０ 号染色体三体型，可能的原因是某些情况下二倍体细胞增殖速度过快，远远超过了三倍体细胞增殖速度，从而掩盖了染色体异常，因此，染色体检测可以在某些程度上支持纤维瘤病的诊断，但是，阴性结果并不能充分排除疾病的存在。此外，受限于目前我国开展染色体检测尚较少，检测需要条件较高，故染色体检测仅供有条件参考。

四、治疗

目前，外科手术切除仍然是治疗肠系膜纤维瘤病的主要方法。然而，单纯依靠手术切除的后果是出现相当高的复发风险，因此，非外科治疗手段在治疗该病中也起到了相当的作用。实际上，手术造成的损伤本身也是肠系膜纤维瘤病发生的诱因之一，外科手术切除后出现高复发率可能与瘤体本身的弥漫浸润性生长方式有关，此外，由于瘤体存在的位置和受累的区域范围，一些瘤体是不可切除的，因此在这些情况下非手术治疗就成了治疗方案的首选。据文献报道，针对肠系膜纤维瘤病，联合治疗方案是行之有效的。非手术治疗已被证明可以有效地降低复发风险。在２０１１ 年软组织肿瘤ＮＣＣＮ 指南中指出，激素疗法（三苯氧胺、他莫西芬）、非甾体类抗炎药物 、低剂量干扰素以及系统性化疗、依马替尼、阿霉素在治疗肠系膜纤维瘤病中同样可以起到重要的作用。另外，术后局部放疗也可以应用，但是肠系膜纤维瘤病术后放疗的效果及副作用在国际上尚存在一定的争议。

五、预后

肠系膜纤维瘤病术后复发率为２５％ ～５７％。复发时间多在术后１ 个月至１ 年，甚至可达１０ 年以上，所以这类肿瘤又称侵袭性纤维瘤病。多次复发可致病变累及范围更加广泛，而出现不可抑制的生长，侵犯重要器官而危及生命。但是，整体上来说完整切除预后是良好的，局部复发也应通过手术来进行切除。若手术切除不完整，术后残余肿瘤可在数年之内发生进展。首次手术后易导致腹腔内发生黏连，从而增加二次手术的难度，同时，二次手术后的复发率和病死率也将会大幅度提升。腹腔内脏广泛受累及也是致死的远期原因之一。

六、总结

肠系膜纤维瘤病是韧带样纤维瘤病的一种，发病率相对较低。腹部外伤、内分泌失调、遗传因素均可导致本病，Ｇａｒｄｎｅｒ 综
合征也是本病的诱因之一。本病呈良性或低度恶性，浸润性生长，易顽固多次复发，但极少发生远处转移，具有一定的恶性肿瘤生物学特点。本病临床表现隐匿，缺乏特异性症状和体征，晚期内脏受累可出现一系列并发症。诊断主要依据遗传史、病史、联合多种影像学检查、大体及镜下病理、免疫组化、染色体检测等，β-ｃａｔｅｎｉｎ 检测针对本病有高度特异性，８／２０ 号染色体三体型也有一定的参考价值。治疗以外科手术切除为主，多种非手术治疗方式为辅，联合治疗可有效降低术后复发风险。预后尚良好，复发二次手术风险大幅提高。本病目前相关报道较少，更好的诊断方式和治疗手段有待于进一步的深入研究。