急性踝关节扭伤的诊治要点，看完这篇就够了！

踝关节损伤是门诊和急诊室中最常见的损伤之一。其中很大一部分患者都是踝关节扭伤(至少一根韧带拉伤、部分断裂或完全断裂)。


踝关节扭伤按时间分为急性和慢性踝关节扭伤。按损伤部位分为外侧踝关节扭伤、内侧踝关节扭伤、高位踝关节扭伤（下胫腓联合损伤）。本文主要对急性外侧踝关节扭伤进行论述。


二

流行病学

所有运动损伤中，踝关节扭伤的发生率为15%-20%。而在所有踝关节损伤中，踝关节扭伤是最常见的，约占80%，是最常见的肌肉骨骼损伤之一。其中77%为外侧踝关节扭伤。73%的外侧踝关节扭伤是由于ATFL破裂或撕裂造成的。


踝关节韧带为踝关节提供了机械稳定性、本体感觉信息、以及定向活动能力。反复发生踝关节扭伤会导致功能不稳和正常踝部运动能力以及本体感觉丧失，进而引起反复受伤、慢性不稳、早期退行性骨改变与慢性疼痛。急性踝关节扭伤会导致数日无法工作，以及无法参加体育活动。



三

损伤机制

外侧踝关节扭伤最常见的损伤机制为足部跖屈、内翻，导致踝关节的外侧韧带复合体损伤。随着外力的增加，此复合体内的韧带会按照可预知的顺序发生损伤。


在大部分踝关节扭伤中，距腓前韧带是第一条或唯一一条受损的韧带。更强的外力会导致距腓前韧带和跟腓韧带同时断裂，引起踝关节明显不稳。跟腓韧带单独损伤的情况不常见。而更强的外力会导致三条韧带均受损。


四

解剖知识

外侧韧带复合体损伤。该韧带复合体包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。

距腓前韧带  Anteriortalofibularligament：起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚2～2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。

跟腓韧带Calcaneofibularligament：起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨内翻。

距腓后韧带  Posteriortalofibularligament：起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。


五

分级

踝关节扭伤的传统分级包括Ⅰ级到Ⅲ级，依据是临床体征和功能丧失情况：

Ⅰ级扭伤源自韧带轻度拉伸，存在微观撕裂。患者有轻度肿胀和压痛。检查时无关节不稳，患者能够负重和行走，只伴轻微疼痛。

Ⅱ级扭伤更为严重，涉及韧带不完全撕裂。患者有中度疼痛、肿胀、压痛和淤斑。检查可见轻至中度关节不稳、关节活动度受到一定限制，以及功能损失。负重和行走时疼痛。

Ⅲ级扭伤涉及韧带完全撕裂。患者有严重疼痛、肿胀、压痛和淤斑。检查可见明显的机械性关节不稳，以及明显的功能和活动度丧失。患者不能负重和行走。


尽管级别更高的扭伤涉及更严重的韧带损伤，但康复所需的时间不一定与扭伤分级成正比。

    

韧带愈合的时间分为三个不同的阶段：炎症期、修复期和重塑期。（以下的愈合时间是基于一个完全破裂的韧带）。


1.对损伤的最初反应是急性炎症期，持续24至72小时。损伤韧带破裂和周围组织内的血管会导致血肿，填补两个收缩韧带末端之间的间隙。损伤韧带周围的毛细血管增加通透性，导致肿胀，血浆蛋白和白细胞(白细胞)迁移。白血球吞噬并消灭了受损的细胞和死亡的碎片，这一过程被称为吞噬。化学介质在吞噬过程中释放，促进新的血管形成，新生血管。氧气和营养物现在可用于组织修复过程。


2.修复期开始于伤后3~5天。死亡或受损的组织被修复或替换为健康的细胞和结缔组织。在伤后约5天，两个收缩韧带末端之间的间隙充满肉芽结缔组织，由巨噬细胞、新血管和成纤维细胞组成。成纤维细胞产生蛋白多糖和胶原，这是韧带修复所必需的亚单位。胶原蛋白的产生增强；到10至14天，无组织的胶原现在连接两个韧带的末端。韧带现在可以抵抗低水平的拉力。


3.伤后15~28天开始愈合。新形成的胶原纤维纵向排列，形成交叉连接.3周后，随着胶原蛋白的不断成熟，韧带的抗拉强度可能会恢复到60%左右。3个月后，韧带可恢复损伤前的强度。



六

临床表现

通常包括受损韧带部位的疼痛，肿胀，功能丧失。当患者扭伤时感到啪的一下往往提示扭伤较严重，然后迅速出现肿胀，同时丧失步行能力。


明确患者是否有踝关节扭伤史和打软腿的症状对诊断患者是否为慢性踝关节不稳的基础上合并急性扭伤有重要意义。


七

诊断

初步诊断应包括彻底的病史和体格检查，并在X射线(正、斜、侧位)检查排除骨折的前提下进一步评估损伤程度。


踝关节前抽屉试验的目的是为了评估距腓前韧带的稳定性。这项检查时，患者取坐位，膝关节屈曲约90°，同时踝关节跖屈约20°。检查者用一只手握住胫骨远端的前方，维持其稳定性或者施加一个轻微向后推的力；同时另一只手半握呈杯状放在患者跟骨后方，用力将跟骨和距，骨相对于胫骨向前推。（在正常，人的检查中，检查者应该可以将足部相对于踝关节略向前推动直至受到距腓前韧带限制进而达到一个相对稳固的状态。检查中如果，发现无法达到一个相对稳固的状态或者前后活动度过大，常提示距腓前韧带中度至重度的损伤或者是慢性踝关节不稳。）


内翻应力试验（距骨倾斜试验）是为了检查跟腓韧带的紧张度。患者取坐位，膝关节屈曲约90°。检查者用一只手在内踝上方处从内侧握住小腿，用另一只手在跟骨下方处握住患者足部并使后足内翻；当后足达到完全内翻时，会达到一个停止点。如果未出现上述情况则提示中度至重度的跟腓韧带损伤。过度或者不对称活动提示慢性跟腓韧带损伤、松弛。


做前抽屉试验及内翻应力试验时一定要将病人的患侧同健侧进行对比。但是在急性损伤时作用有限，因为疼痛、肿胀和肌肉痉挛可能会限制关节活动度，影响试验的可靠性。在慢性踝关节不稳的评估中更有帮助。



踝关节应力像X线片主要有两种形式，前抽屉应力像X线片及距骨倾斜应力像X线片，前者侧重于诊断ATFL损伤，后者侧重于诊断跟腓韧带（CFL）损伤。


磁共振成像(MRI)对诊断踝关节韧带损伤有较高的敏感性，也有助于排除相关病变和退行性改变，评估韧带损伤。由于踝关节损伤的发生率高，可得性差，成本高，应仅限于踝关节慢性不稳定或合理怀疑骨软骨损伤、隐匿性骨折或胫腓联合结缔组织损伤。然而，MRI相当于急性损伤的X线平片，在治疗6-8周后评估踝关节扭伤疼痛更有用。如果病人不止一次受伤，CT和MRI扫描是必要的。
八

鉴别诊断

跟骨、距骨、外踝或第五跖骨基底部的骨折(骨折断端结构部位的局灶性疼痛，影像学证据)

距骨外侧突骨折(亦称为滑雪板骨折)  (局灶性疼痛，腓骨下端区域肿胀)

腓骨近端骨折(Maisonneuve骨折合并三角韧带撕裂及^下胫腓联合韧带断裂)(局部压痛，腓骨近端的骨擦感)

距骨穹隆部的骨软骨骨折(踝关节的放射平片，骨扫描或MR|证据)

腓骨肌腱撕裂或半脱位(腓骨后侧压痛及肿胀)


九

治疗

初始治疗—所有外侧踝关节韧带扭伤都可采用RICE方式进行处理。初期处理目标是限制炎症和肿胀，并维持关节活动度。


前2-3天里的早期处理包括休息、冰敷、加压包扎、患肢抬高(rest,ice,compression,elevation,RICE原则)：

通过限制负重来休息患足；患者在能以正常步态行走前都需使用拐杖。

推荐以冰敷或冷水浸泡的方式进行冷冻治疗：每2-3小时冷疗15-20分钟，在头48小时中使用或者持续至肿胀缓解。

应尽早采用弹性绷带进行加压包扎，以尽量减轻肿胀。

受伤的踝关节应保持在高于心脏的水平，以进一步缓解肿胀。

另外可以使用非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID)止痛抗炎对症治疗；

保守治疗：

轻度和中度踝关节扭伤采用保守治疗无异议。但对于三级踝关节扭伤，治疗仍有争议。一些学者认为大多数Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级踝关节外侧韧带断裂可以不用手术治疗，保守治疗后并发症较少，成本明显降低。


对于韧带性扭伤，通常采用石膏或踝关节支具外固定踝关节4-6周，促使损伤的韧带修复愈合。国外文献推荐功能性踝关节支具及气垫靴的应用，有助于受伤踝关节的制动保护和促进软组织的愈合。鼓励患者在耐受的前提下早期拄拐负重。对于严重扭伤或是儿童期的踝关节扭伤，穿戴护踝等支具2-3周有助于损伤的愈合，早期实现步行。


中药、推拿、针灸等方法在我国得到了很好的应用或运动损伤的管理，是治疗踝关节韧带扭伤的一种有效的替代方法。


手术治疗：

医生有时会对一些从事可能会对踝关节反复施加较大应力的专业体育运动或其他活动的严重扭伤患者考虑采用手术来为急性踝关节扭伤患者修复断裂的踝关节韧带。Pijnenburg和同事进行meta分析调查了研究手术治疗外侧踝关节韧带急性断裂的对照试验，结果发现与功能性治疗相比，手术治疗患者出现踝关节打软的可能性显著更低(RR0.23，95%CI0.17-0.31)，复发性退让和活动疼痛效果更好。

急性踝关节韧带损伤的外科治疗仍有争议，但大多数学者建议在考虑手术治疗之前，进行3~6个月的非手术治疗，保守治疗失败引起的功能康复障碍导致慢性踝关节不稳的发展，这通常需要外科治疗。


权衡手术治疗和非手术治疗的优缺点，大部分学者认为大多数Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级踝关节外侧韧带断裂可以不用手术治疗。如果保守治疗3-6个月后不能提高踝关节的功能，就可以进行手术修复治疗。手术应保留给有持续症状的患者，特别是因为损伤后甚至几年就有可能再次重建破裂的韧带，其结果相当于一级修复的结果。