新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议

作者：赵建平 胡轶 杜荣辉 程真顺 金阳 周敏 张静 瞿介明 曹彬

单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院 武汉市中心医院 武汉市肺科医院 武汉大学中南医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院 复旦大学附属中山医院 中日友好医院 中国医学科学呼吸病学研究院 呼吸疾病国家临床研究中心

2019年12月武汉发现多例聚集性不明原因肺炎患者，经研究证实为2019新型冠状病毒（2019-nCoV）引起。新型冠状病毒肺炎疫情目前已蔓延至全国，截至2020年2月6日，全国已累计报告确诊病例31 161例。大量新发病例的出现为疾病管理带来了巨大挑战，为规范临床诊治，国家卫生健康委迅速制定了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》，目前已更新至试行第五版。

糖皮质激素在病毒性肺炎中的应用目前存在一定争议。一项Cochrane系统综述表明糖皮质激素可以降低重症社区获得性肺炎患者的病死率[1]。对于冠状病毒感染，在2003年严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome， SARS）流行期间，糖皮质激素曾被广泛应用于重症患者，一项回顾性队列研究结果显示糖皮质激素可降低病死率和住院时间[2]。然而，也有研究结果表明糖皮质激素可能增加SARS患者的病死率，并延迟病毒的清除时间[3,4]。在中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）患者中，糖皮质激素的使用亦有争议[5,6]。此外，多项观察性研究结果提示激素可增加流感病毒肺炎的病死率[7,8]。最近发表于Lancet杂志的一篇述评文章不建议在新型冠状病毒肺炎患者中使用糖皮质激素[9]。因此，糖皮质激素在新型冠状病毒肺炎的患者中，需谨慎使用，严格把握适应证和用量。

为了规范临床激素的使用，作为卫健委"新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案"的补充，特提出以下建议。

1．原则：

（1）慎用糖皮质激素，严禁使用糖皮质激素退热。（2）对于新型冠状病毒感染前因自身免疫病、肾病综合征、支气管哮喘等基础病已经规律使用糖皮质激素的患者，经专科会诊后可继续使用。糖皮质激素的使用剂量应该结合患者基础病和感染严重程度个体化使用。（3）对于新型冠状病毒感染前因各种原因（如睡眠呼吸障碍、慢性肺动脉高压、间质性肺疾病、尘肺等）已经存在低氧血症，糖皮质激素适应证掌握应该更加严格。

2．适应证（以下4个条件需同时具备）：

（1）成人（年龄≥18岁）；（2）经过聚合酶链式反应（PCR）或血清抗体确诊的新型冠状病毒感染患者；（3）症状（包括发热、咳嗽或其他相关感染症状）发生10 d以内，影像学证实为肺炎且快速进展；（4）静息未吸氧状态下，患者血氧饱和度（SPO2）≤93%或呼吸急促（呼吸频率≥30次/min）或氧合指数≤300 mmHg。

3．以下情况慎用：

（1）糖尿病患者，正在接受口服药物或胰岛素治疗；（2）已知的甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松或其他赋形剂过敏；（3）难治性高血压；（4）癫痫或谵妄状态；（5）青光眼；（6）已知的近3个月内活动性消化道出血；（7）已知的难以纠正的低钾血症；（8）已知继发细菌或真菌感染；（9）已知的免疫抑制状态（如化疗、放疗或术后1个月内，HIV感染）；（10）严重淋巴细胞减低（外周血淋巴细胞绝对值<300/µl）。

4．用法、用量和疗程：

（1）体重<80 kg：第1天，甲泼尼龙20 mg/次，2次/d；第2天，如体温<38 ℃，甲泼尼龙20 mg/次，2次/d，维持6 d；期间任何一天体温≥38 ℃，当天剂量可增加至40 mg/次，2次/d。（2）体重≥80 kg：第1天，甲泼尼龙40 mg/次，2次/d；第2天，如体温<38 ℃，甲泼尼龙40 mg/次，2次/d，维持6 d；期间任何一天体温≥38 ℃，当天剂量可增加至60~80 mg/次，2次/d。

给药方式：医师可根据病情酌情考虑，建议静脉点滴为主。若病情允许，可逐渐过渡为口服。