慢性乙型肝炎患者的肾脏安全问题

慢乙肝患者合并肾功能不全的高危因素多，在日常工作中，经常会碰到慢乙肝合并肾功能异常的情况。所以在抗病毒治疗前需要谨慎地评估患者情况，选择最适合的药物，在用药过程中需严密监测，从而确保患者疗效及用药安全。
慢乙肝患者的肾功能异常主要有以下几个原因：
一、与乙肝病毒感染相关。
1.乙肝表面抗原和表面抗体，或e抗原和e抗体结合形成免疫复合物，然后沉积在肾小球的基底膜上，使组织结构遭到破坏，蛋白质漏出。
2.乙肝病毒侵犯肾脏。乙肝相关性肾炎发病后的6个月内，可从87.5%患者的肾小管上皮细胞内检出HBVDNA，肾损害进行性加重者检出率更高。
3.乙肝病毒感染引起的免疫功能紊乱可以产生针对肾脏的自身免疫反应，导致肾损伤。
二、核苷类抗病毒药物引起的药物性肾损害。
慢乙肝初治人群肾功能异常率（eGFR＜90ml/min/1.73㎡）为15.9%，核苷酸类抗病毒经治慢乙肝患者肾功能异常率（eGFR＜90ml/min/1.73㎡）为19.9%。部分核苷类药物有潜在的肾脏损害风险。
三、慢乙肝患者本身合并肾脏疾病
在高血压、糖尿病、慢性肾病等慢病患病率不断增长的今天，慢乙肝患者合并上述风险的概率增加，所以应该严密监测这类患者的肾功能，以便及早发现问题、调整用药的方案，防止药物对肾脏造成不可挽回的损害。
保障慢乙肝患者肾脏安全的抗病毒治疗药物使用策略
一、对于治疗前肾功能正常的患者，于治疗第一年至少每3个月监测一次肾功能，此后至少每6个月复查一次；对于具有肾脏损伤的高危因素的患者，建议每3个月监测一次肾功能。如肌酐清除率＜60ml/min或血清磷酸盐水平＜2mg/dl，则应在原有基础上增加监测频率。
二、服用富马酸替诺福韦二吡呋酯片和阿德福韦酯的患者应每3～6个月监测肌酐和血磷。若长期治疗出现肾损伤，可换用恩替卡韦（ETV）或丙酚替诺福韦（TAF）治疗。
三、对于治疗前有肾功能风险的慢乙肝患者，推荐使用富马酸丙酚替诺福韦（TAF）或者恩替卡韦（ETV）。对于既往接受核苷类药物（NA）治疗的患者，应优选丙酚替诺福韦(TAF)而非恩替卡韦（ETV）。当eGFR<50mL/min时，恩替卡韦需要调整剂量；对于肌酐清除率(CrCl)估计值≥15mL/min的患者或正在接受血液透析且CrCl<15mL/min的患者，丙酚替诺福韦（TAF）无需调整剂量。