刘玉宁教授在全国中西医结合肾脏病继续教育学习班讲座——...

肾脏病复合证候

    肾脏病复合证候是由二种或二种以上肾脏病的基本证候构成。从病位上可见二个或二个以上脏腑受累，如肺肾两虚，脾肾亏虚等；从病性上讲，可见二个或二个以上虚证或实邪同时出现，也可虚实并见，如气阴两亏，阴阳俱虚，湿热内蕴，瘀水互结以及气虚兼挟湿热，或阴虚兼湿热瘀互结等，以及病位与病性结合之肾气虚证、肺肾气虚、脾肾气虚，脾肾阳虚，肝火炽盛等证。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

1．正虚证候

1．1肾气虚证

（1）临床表现

    腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲倦怠，少气懒言，小便频，数，尿后余沥不尽，夜尿增多，遗尿或尿失禁，尿有泡沫，男子滑精早泄，女子带下量多清稀，舌淡，脉沉无力。

2.辨证要点及注意事项

①多缓慢起病，一般病程较长；临床以肾虚加气虚为证候特点。

②本证较重者可导致肾的封藏功能失职，出现尿、精、带、胎失于固摄的临床表现。

③对于是蛋白尿或血尿的患者，如果兼见腰膝酸软，或脉沉细无力者，即可考虑此证。

1．2肾阴亏虚

（1）临床表现

    腰膝酸软，头晕耳呜，口干咽燥，五心烦热，失眠盗汗，梦遗失精，舌质红少苔或光剥，脉细数。

2.辨证要点及注意事项

①多缓慢起病，一般病程较长，临床以肾虚加阴虚为证候特点。

②本证以肾阴不足和阳热偏盛两大组症状为主，且以虚而有热为特点；

③临床上多见于急性肾炎恢复期，隐匿性肾炎以血尿为主者和过敏性紫癜性肾炎，也可见于医源性肾上腺皮质功能亢进者。

1．3肾阳不足

（1）临床表现

    腰膝酸软，头晕耳呜，神疲体倦，畏寒怕冷，四肢不温，全身水肿，小便不利，夜尿频多，小便清长，或小便失禁，男子阳萎早泄，精滑不固，精冷难育，女子月经失调，白带过多，宫寒难孕，舌淡白而嫩胖，苔白腻，脉沉细或沉迟无力，两尺尤甚。

2.辨证要点及注意事项

①多缓慢起病，一般病程较长，临床以肾虚加阳虚为证候特点。

②本证以肾阳不足及阴寒偏盛两大组症状为主，且以虚而有寒为特点。

③肾阳虚多见于肾上腺皮质激素撤减综合征，也可见于慢性肾脏病水肿较重或久延不消之时，临证应注意是否兼有阴虚而表现为阴阳两虚证。

1．4肺肾气虚证

（1）临床表现

    腰膝酸软，头晕耳呜，神疲体倦，语声低怯，少气懒言，咳喘无力，动则益甚，自汗畏风，易于感冒，舌淡苔白，脉细弱或虚大无力。

（2）辨证要点及注意事项

①多缓慢起病，一般病程较长；临床以肺虚加肾虚加气虚为证候特点。

②临床上多见于慢性肾小球肾炎或原发性肾病综合征患者，常因感冒而导致病情反复发作，迁延难愈者即可辨为此证；

1．5脾肾气虚证

（1）临床表现

    腰膝酸软，头晕耳呜，腹胀便溏，食欲不振，神疲体倦，少气懒言，下肢浮肿，舌质淡苔白腻，脉弱。

（2）辨证要点及注意事项

①多缓慢起病，病程较长，临床以脾虚加肾虚加气虚为证候特点。

②浮肿以下肢为主，并有晨起减轻，午后加重的特点；

③尿蛋白或血尿长期不消，兼见腰膝酸软，腹胀便溏，或下肢浮肿者即可辨为此证；

④慢性肾小球肾炎或隐匿性肾炎，紫癜性肾炎以及慢性肾功能不全反复发作者多见此证。

1．6气阴两虚

（1）临床表现

    神疲乏力，少气懒言，口干咽燥，五心烦热，舌红少苔，脉细数无力。

2.辨证要点及注意事项

①多缓慢起病，一般病程较长，临床以气虚加阴虚为证候特点。

②气阴两虚证是多种肾脏病极为常见的病证，临证时应注意是以阴虚为主，还是以气虚为主；

③气阴两虚证在病理演变过程中，可先由气虚继及阴分，或由阴虚继累气分，亦有气阴同时亏耗，临证时对其前后因果关系亦应注意辨析清楚；

④气阴两虚证进一步发展，可以气虚及阳，导致阴阳两虚证，亦可因阴亏气竭而酿成不治。

1．7脾肾阳虚

（1）临床表现

    腰膝酸软，头晕耳呜，神疲体倦，畏寒水肿，四肢不温，腹胀便溏，食欲不振，舌淡胖有齿痕，苔白腻或水滑，脉沉细或沉迟无力。

2.辨证要点及注意事项

①多缓慢起病，一般病程较长，临床以脾虚加肾虚加阳虚为证候特点。

②本证以脾肾阳虚、阴寒偏盛的临床症状为主，且以虚而有寒为特点。

③脾肾阳虚证多见于原发性或继发性肾病综合征，慢性肾小球肾炎，肾上腺皮质激素撤减综合征，慢性肾功能衰竭的患者。

1．8肝肾阴虚

（1）临床表现

    头晕耳呜，头痛且胀，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，舌质红少苔，脉弦细数。

2.辨证要点及注意事项

①多缓慢起病，一般病程较长，临床以肝虚加肾虚加阴虚为证候特点。

②肝肾阴亏虚的患者可表现为阴虚火旺或阴虚阳亢二大组症状，为慢性肾脏病较为多见的证候。前者以口干咽燥，五心烦热等虚火偏盛为主要内容，后者以头痛且胀，头重脚轻等阳亢上逆为临床特点。

③临床上阴虚火旺证见于急性肾炎恢复期，隐匿性肾炎以血尿为主者和过敏性紫癜性肾炎，也可见于医源性肾上腺皮质功能亢进者。阴虚阳亢证见于慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭，医源性肾上腺皮质功能亢进以高血压为主要表现者。

1．9阴阳两虚

（1）临床表现

    畏寒肢冷，头晕耳呜，倦怠乏力，少气懒言，自汗盗汗，手足心热而手足背寒，形体赢瘦，虚烦失眠，舌质胖嫩，脉细数无力。

2.辨证要点及注意事项

①多缓慢起病，一般病程较长，临床以阴虚加阳虚为证候特点。

②本证以虚热和虚寒证并见为临床特点，是虚兼寒热错杂之证。

③临床多见于慢性肾脏病终末期的患者。

2．邪实证候

2．1风水泛滥

（1）临床表现

    突然起病，眼睑浮肿，继而遍及全身，来势迅速，小便不利，尿多浊沫，常伴见发热，恶风（寒）发热，肢节酸楚，伴有咽痒咽痛，咳嗽气喘，舌质红或舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉浮滑或浮紧。

（2）辨证要点及注意事项

①多突然起病，一般病程较短；以伤风证加水湿证为证候特点。

②由于风邪具有轻扬上浮之性，故风水相搏，浮肿多以眼睑、颜面等上半身部位为主，且多突然起病。

③本证是以风邪犯肺，肺失治节，通调失职，水湿内停，风鼓水涌，故以眼睑、颜面先肿，迅及全身。临床上应进一步辨其是风寒还是风热。外感风寒以恶寒，无汗，身痛，苔薄白脉浮紧为主症；外感风热以发热恶风，咽喉疼痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数为主症。

④本证见于急性肾小球肾炎或慢性肾小球肾炎急性发作。

2．2湿热蕴结

（1）临床表现

    浮肿以下肢为重，常伴见身热不扬，午后热重，汗出而粘，胸脘烦闷，口苦口粘，渴饮不多，纳呆泛恶，尿急而频，灼热涩痛或滴沥刺痛，尿量短少，色黄赤混浊，或血尿，或尿有砂石，小腹胀满疼痛或拘急，大便粘滞，舌质红苔黄厚而腻，脉濡数或滑数。

(2)辨证要点及注意事项

①突然起病或缓慢起病，一般病程相对较长，病势缠绵，日久难愈，极易反复。以湿热和气滞为辨证要点；病变以脾胃为中心，亦可见湿热蕴结于下焦，或煎熬尿液，形成砂石，阻滞气机，导致下焦气化功能失常。

②由于湿邪具有重浊、下趋之性，伤于湿者，下先受之，故浮肿先起于下部或以下肢为重。

③本证见于慢性肾脏病蛋白尿或血尿经久不消，或有血肌酐、尿素氮逐渐上升的患者；也可见于尿路感染和肾结石的病人。

2．3水湿浸渍

（1）临床表现

    全身浮肿，腰以下为重，按之没指，甚至伴有胸、腹水，小便短少，脘闷腹胀，纳呆泛恶，身体困重，舌淡胖苔白腻，脉沉缓。

(2)辨证要点及注意事项

①缓慢起病，病程较长；临床以水湿和脾运失常为辨证要点；

③浮肿较为明显，且以腰以下部位为重，严重者伴有胸水、腹水；

④多见于肾病综合征的患者。

2．4瘀水互结

（1）临床表现

    四肢或全身浮肿，以下肢为重，皮肤瘀斑，腰部刺痛，固定不移，血尿，尿多浊沫，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌下脉络迂曲，苔白腻，脉沉细涩，或弦涩。

(2)辨证要点及注意事项

①多缓慢起病，病程较长，临床以水湿加瘀血为辨证要点。

③本证水肿较为顽固，常久延不退，其肿势轻重不一，日久难消，部分患者呈下肢不对称性肿。

④临床常见于难治性肾病综合征高凝状态或肾静脉血栓形成患者。

2．5肝火炽盛

（1）临床表现

    头痛且胀，或头晕目眩，面赤目红，口苦口干，急躁易怒，耳鸣始潮或暴聋，不寐或恶梦纷扰，或肋胁灼痛，或吐血、衄血，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉弦数。

(2)辨证要点及注意事项

①多突然起病，一般病程较短；以肝气冲逆和火热内燔两大组症状为辨证要点；

②见于慢性肾小球肾炎血压持续升高不降，或出现恶性高血压的患者。

2．6气滞血瘀

（1）临床表现

    腰部胀痛或刺痛，或小腹胀满疼痛，小便滴沥，或尿细如线，甚则阻塞不通，尿有血块，舌质紫暗，或有瘀斑，苔黄，脉涩或弦涩。

(2)辨证要点及注意事项

①多突然起病，一般病程较短；以气滞加血瘀为辨证要点。

②见于肾结石或梗阻性肾病患者。