关于肺结节故事的细节，这篇文章一并告诉你……

原创： 胸外科 上海市同仁医院 1周前上海交通大学医学院附属同仁医院胸外科郭清奎

众所周知，童话故事美好的结局通常都是王子和公主快乐的生活在一起，但是她们具体是如何快乐的生活的，我们就不得而知。

肺部结节

同样

对于患有肺结节或

Ⅰ期和Ⅱ期非小细胞肺癌的普通老百姓，

甚至是非胸外科专科的医师而言，

可能很多人都知道这种疾病需要手术或开刀治疗。

但是

肺部小结节都是恶性结节吗？

开刀或手术是同一概念吗？

开放手术和微创手术具体分别是什么概念？

它们之间有什么区别和联系？

什么样的肺癌适合微创手术？

肺部手术或开刀到底是怎样开的呢？

什么是肺癌根治术？

纵隔淋巴结清扫是怎么回事？

同仁医院胸外科年轻的副主任医师郭清奎，是专门研究肺小结节问题的专家，这些细枝末节的故事，让他来告诉你们……

作者简介

郭清奎

博士，副主任医师。1999年7月临床医学本科毕业，长期从事外科临床、教学及科研工作。开展胸部微创手术，对肺结节、肺癌、纵隔肿瘤、食管癌、难治性及恶性胸腔积液、急慢性脓胸、青少年及中老年肺大泡、自发性气（血）胸、胸部损伤、多发肋骨骨折、胸壁畸形及缺损、肋骨肿瘤、手汗症及心脏外伤等疾病诊治经验丰富。近年来发表论文12篇,包括：SCI期刊收录3篇；参编书籍2本；主持区科委资助课题1项。

肺小结节鉴别诊断

一看到肺小结节，你就觉得自己得了恶性肿瘤吗？郭医生告诉你，肺小结节可能性太多了，先要知道其中有哪些“好人”，才能让真正的“坏人”无处遁形：

恶性的肺小结节包括以下几种类型：

以上的前三者为侵袭前病变，手术切除后预后良好，不出现复发和转移；最后一个为侵袭性病变，容易复发及转移，术后需要辅助治疗及定期复查。为了把病变扼杀在萌芽状态，建议临床疑似恶性肺结节（结节具有毛刺、分叶、空泡、实行成分大于50%、抗炎不吸收并且有增大趋势以及有家族史）的患者，尽可能的尽快尽早接受手术治疗。

手术原则

手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为：

01

    根治性手术

02

     姑息性手术

应当力争根治性切除，以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理 TNM 分期，指导术后综合治疗。对于适合手术的肺结节或I期 ~ II期NSCLC患者，完全性手术切除病变是其首选的和标准的治疗方法。

开放手术和微创手术的区别和联系

开放手术。手术切口很长，有时肋骨需要撑开及切断；

微创手术包括：小切口手术、电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopy surgery, VATS；包括四孔、三孔、两孔和单孔）、机器人手术等；

微创的精髓在于损伤应激少，病变切除干净，安全有效，患者获益大，而不仅是刀口的长短及多少。电视辅助胸腔镜外科手术（ VATS ）是近年来发展较快的微创手术技术，主要适用于I期 ~ II期肺癌患者。

微创单孔VATS

优点：

损伤小、疼痛轻、恢复快、

具有美容效果，

可以达到快速康复的目的。

实用科普：

肺癌根治术：

肺癌根治术是指肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术。我们认为广义的肺癌根治术包括：当小结节肺癌患者行亚肺叶切除时，肺组织或支气管或段支气管切缘均阴性，淋巴结阴性。

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      肺叶切除术

肺叶切除术，即手术切除结节或癌灶所在的单个肺叶，是肺结及或NSCLC普遍公认的最佳手术，因为它能较好地保留其余肺功能又能彻底切除病变。VATS可替代开放的肺癌根治性肺叶切除术。

02

  局限性（亚肺叶）肺叶切除术

亚肺叶切除术分为解剖学肺段的切除（肺段切除术）和非解剖学的楔形切除。由于肺功能严重受损、高龄或其他广泛共存疾病而不能耐受全肺叶切除术的患者，可选择局限性（亚肺叶）切除术。该手术很可能应限于小于等于3.0厘米的原发性肿瘤。VATS的进展促进了局限性切除在特定高危患者中的应用。近来随着体检发现的小于1.0厘米的肺结节患者越来越多，为了最大限度的保护肺功能，亚段切除及联合亚段切除也逐渐成为亚肺叶切除的常用术式。

肺癌手术切除所使用的一些设备器械和常见的几种手术方式的比较

肺癌的纵隔淋巴结清扫：

01

    肺癌根治术

肺的淋巴及纵隔淋巴结分布图及肺癌手术纵隔淋巴结清扫包括：

①淋巴结采样，即选择性清除一些肿大或可疑转移的纵隔淋巴结；

②完全性淋巴结清扫，即肺癌手术时把所有纵隔淋巴结连同一些纵隔脂肪组织一并清除；

③近年来提倡系统性淋巴结清扫（Systemic lymph node dissection），即手术时清扫特定范围内的胸腔淋巴结。

系统性淋巴结清扫的概念已被国际胸腔疾病分期学会（International Workshop on Intrathoracic Staging）所接受并推荐使用。

02

    袖式肺叶切除术

一侧全肺切除术，由于左肺为2叶，占机体肺功能的45%，右肺为3叶，占机体肺功能的55%，因此，左全肺切除较常见，而右全肺切除需慎重。

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 双袖式肺叶切除术

当肺癌患者肺叶切除术可能不容易切除近端肿瘤或支气管残端切缘阳性，因此需要更大广泛的手术。在这种情况下，如果可能，袖套状切除优于全肺切除术，因为两者肿瘤学结局相当，袖套状切除可更好地保留肺功能并避免全肺切除术的并发症。如肿瘤侵犯肺动脉，同时予肺动脉袖式切除，临床上称之为双袖切。

（最后两种术式适用于中央型肺癌不累及肺动脉或累及肺动脉。）

上海交通大学医学附属同仁医院（上海市同仁医院）胸外科每周一至周五均有肺结节门诊，常规开展上述各种肺部手术。近年来，我科全部医师整建制到上海市肺科医院进修学习微创单孔VATS肺癌根治术，组建了以微创单孔VATS肺癌根治术为特色的肺癌诊治专家团队，并获得了上海市长宁区特色名专科称号。