先天性巨结肠术后便秘、腹泻、大便失禁怎么办？

1.先天性巨结肠手术后为什么仍然会出现便秘？中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成

    答：巨结肠术后便秘的因素有很多，最常见的原因是无神经节细胞病变肠段残留，在少数情况下病变肠段残留是因为手术切除不彻底，这种情况在当前的技术条件下已经很少发生，多数的情况是直肠远端的神经节由于感染或者缺血等原因发生继发性坏死，从而导致继发性神经节细胞缺如，由于病变肠段的存在影响肛门直肠的功能因此容易出现便秘。另外如果手术中保留的直肠肌鞘过长或者过紧也是导致术后括约肌痉挛，失迟缓的重要原因。括约肌在排便状态下不能反射性松弛，因此便秘。最后就是很多巨结肠病人合并近端结肠的动力功能异常，即使手术切除了远端的病变肠管，但近端肠管的动力障碍并没有缓解，因此术后也容易便秘。其他少见的原因还包括盆底过度损伤，直肠周围瘢痕组织严重，直肠顺应性异常，直肠粘膜感觉异常等等原因都可能导致术后便秘的发生。

2.术后便秘是否需要第二次手术？继续灌肠有效吗？

    答：不是所有的术后便秘都需要二次手术，对于术后便秘首先要查找便秘的原因，如果存在明确的病变肠段残留就必须二次手术，而如果是其他功能性原因导致的便秘就不建议手术。无论是何种原因导致的便秘，灌肠治疗都是有效的治疗方法，有些功能性原因导致便秘，灌肠可以起到根治的作用，即使对病变残留导致的便秘，灌肠依然是缓解症状的最有效方法，尤其是全胃肠道动力障碍的病例，灌肠是目前唯一有效的缓解方法。

3.有些患儿手术后为什么会出现腹泻？该如何处理？

    答：术后短期内（1年内，长则3年）出现的腹泻是机械性的，与肠管切除有关，由于结肠的主要功能就是吸收水分和储存粪便，由于手术切除了部分肠管，导致水分在结肠内的吸收减少，并且肠道短缩，因此容易出现腹泻；治疗上以缓解症状为主，主要是用一些保护胃肠粘膜，调节肠道微生态的药物。而对于术后远期出现的腹泻多数是巨结肠相关性肠炎，即小肠结肠炎，巨结肠相关肠炎的发病机制目前不十分明确，可能与远端存在功能性梗阻或者肠粘膜屏障破坏以及肠道免疫功能受损有关，治疗上必须予以重视，需要进行洗肠通便，并用甲硝唑保留灌肠效果明显，同时加强全身的营养支持治疗，静脉输注甲硝唑抗炎。如果合并有脱水或严重的贫血营养不良等，均需同时矫正。比如输血，丙种球蛋白以及全静脉营养等等。

4.腹泻持续多长时间需要警惕小肠结肠炎？是否需要立即就诊？

    答：对于术后近期（1年内）出现的腹泻多考虑机械性的，如果按照普通的治疗方法腹泻不见缓解，同时出现全身症状，比如发热，腹胀，排便恶臭等，无论腹泻多久，都考虑小肠结肠炎，需要按照小肠结肠炎治疗，注意营养支持。过去小肠结肠炎的病死率很高，是巨结肠致死的主要原因，随着广谱抗生素的应用以及全静脉营养技术的发展，以及其他营养支持疗法的进步，小肠结肠炎的病死率显著降低，但是仍然不容忽视，一旦怀疑小肠结肠炎应尽早住院治疗，早期诊断早期治疗，以免延误病情。

5.术后腹泻且便血是什么原因导致的？怎么治疗？

    答：巨结肠术后腹泻合并血便绝大多数都是肠炎导致的肠粘膜血管通透性增高，血细胞外渗所致，少部分是由于长时间腹泻，碱性肠液腐蚀肛周皮肤导致的皮肤粘膜出血，还有少部分病例是吻合口出血。对于腹泻导致的血便或者粘膜出血主要是治疗腹泻，缓解症状，保护肠粘膜，保护肛门周围皮肤，可以应用各种油膏或者灯泡照烤，保持肛周皮肤干燥；对于吻合口出血要立即禁食水，积极治疗腹泻，如果保守治疗无效，则需要近端结肠造瘘，粪便改道。

6.术后腹胀进行扩肛，大便稀且酸是正常的吗？

    答：要具体情况具体分析，如果术后出现腹胀，只有肛门痉挛造成的腹胀扩肛才会缓解，扩肛时可以有少量的稀便，但如果粪便呈水样并且伴有发热或者粪便恶臭就应该考虑小肠结肠炎，及早治疗。对于肠粘连或者消化不良或者肠动力障碍造成的腹胀，扩肛帮助不是很大，偶尔也会有少量稀便，这种情况就得酌情用一点胃肠动力药物。

7. 术后出现大便失禁，经常有小量粪便玷污内裤是怎么回事？该怎么办？

    答：巨结肠术后很少出现完全的大便失禁，经常的情况是少量粪便污染内裤，这种现象在医学中有个专有的术语，叫污便或污粪，发病原因目前不是十分清楚，可能与内括约肌的功能不良有关，其他原因如直肠粘膜感觉异常，直肠顺应性降低等原因也可能导致污便的发生，关于污便的治疗，目前已经有大宗的病例报道证实盆底生物反馈训练和骶神经电刺激治疗是治疗排尿排便障碍的有效方法，在国内中国医科大学附属盛京医院率先应用该项技术治疗巨结肠和肛门直肠畸形术后排便障碍，取得了满意的效果，具有丰富的临床经验，治疗水平国内领先。该方法的优点是简单，无侵入性，疗效确切，值得推广。

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