颅脑疾病术后癫痫发作

颅脑疾病术后癫痫发作

癫   痫发作是颅脑疾病较常见的伴随症状，在颅脑外科手术后，3-40％的患者出现癫痫发作。如何在颅脑疾病手术前后应用抗癫痫药物，避免癫痫发作的产生或使发作得到有效控制，将癫痫发作给患者带来的危害降到最低程度．颅脑外科手术后的癫痫发作，根据发生时间分为即刻(≤24小时)、早期(>24小时，42周)和晚期癫痫发作(>2周)三类。手术后的癫痫发作通常发生在幕上开颅手术后，而幕下开颅手术(牵拉或血管原因造成大脑损伤者除外)术后癫痫发作出现率很低。术后出现癫痫发作，是否诊断为“癫痫”，应参照《临床诊疗指南．癫痫病分册》的相关诊断标准做出。颅脑疾病手术后如有癫痫发作，可能产生颅内出血、脑水肿等诸多危害，而抗癫痫药物也存在高敏反应、肝功损害和药物问相互作用等潜在风险．所以应当有甄别地撤据患者具体情况．选择适当的抗癫痫药物，以有效控制癫痫发作。如果癫痫发作反复或频繁出现，可以确定“癫痫”诊断者．则应按照《指南》进行积极治疗。广东省妇幼保健院儿童神经康复科罗鑫刚

二、对术前无癫痫发作的颅脑疾病患者，术后预防性应用抗癫痫药物的规则。

(一)术后预期可能出现癫痫发作者

I．病例选择(通常指幕上手术)

有癫痫易感性者或遇下列情况，可以预防性应用抗癫痛药物。

(1)颅脑外伤手术后，有以下情况者可以考虑应用抗癫痫药。

A．改良格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，Gcs)<10；< span="">

B．广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折；

C．颅内血肿(包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血肿)；

D．开放性颅脑损伤；

E．外伤后长时间(>24小时)的昏迷或记忆缺失

(2)幕上脑肿瘤术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：

A．颞叶病灶

B．神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤

C．手术时间长(皮质暴露时间>4小时)

D．恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物

E．病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者

F．复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者

G．术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死

(3)幕上血管性病变术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：

A．近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形(尤其是颞叶)

B．动脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤

C．自发性脑内血肿

D．术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死

(4)其他颅脑外科手术，有下列情况可以考虑应用抗癫痫药物：

A．颅骨缺损成形术后

B．脑脓肿或颅内寄生虫(尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者)

2．抗癫痫药物应用的时机

抗搬痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用．以防止即刻癫痫发作；由于目前尚无证据证明抗癫痫药物可以减少晚期癫痫发作的发生．预防性应用抗癫痫药物通常应当在手术后2周后逐渐停止使用。出现颅内感染或术后形成脑内血肿者。可以适当延长抗癫痫药物应用时间。

3．抗癫痫药物的用法

(1)选药原则：对意识影响较小、副作用少、起效较快、药物间相互作用小。后期用药可与初始静脉用药相同或者不同。

(2)方法：首先应用静脉注射抗癫痫药物．恢复胃肠道进食后，改为口服抗癫痫药物，换药过程中有12-24小时的时间重叠，应注意药物过量及中毒问题：预防性应用抗癫病药物需达到治疗剂量，必要时进行血药浓度监测。

(3)常用药物：静脉注射药物可选：丙戊酸钠、苯巴比妥钠；口服药物町选：奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸钠和卡马西平。

(二)术后出现癫痫发作时的抗癫痫药物应用

1．适应证

对颅脑疾病手术后已经出现癫痫发作，除对原疾病的治疗外，应选择合适的抗癫痫药物进行正规治疗。

2．用药时间

术后早期(2周内)出现癫痫发作(视具体情况，尚未确定“癫痫”诊断)者，如已预防性使用抗癫痫药，逐渐加大药物用量，或选择添加其他药物治疗；如果无预防性用药，则应遵循《指南》的基本原则，选择抗癫痫药物治疗。如正规服用抗癫痫药后再无癫痫发作，建议结合脑电图等相关证据3个月后停药。

如果手术2周后癫痫发作未得到有效控制或2周后出现反复的癫痫发作，结合其它诊断依据，可以确定“癫痫”的诊断。如果2周后出现单次发作，首先选择单药治疗，必要时监测血药浓度调整治疗剂量。由于颅脑外科的病种及手术切除的程度等斟素差异较大，此类患者在正规治疗下癫痫发作得到完全控制后，何时减药或停药，应根据患者具体情况，慎重做出决定。

3．药物选择

术后常用抗癫痫药物：卡马西平(CBZ)、奥卡西平(OXC)、左乙拉西坦(LEV)、丙戊酸钠(VPA)、拉莫三嗪(LTG)和托毗酯(TPM)。

三、术前有癫痫发作的患者术后抗癫痫药物应用原则

(一)适应证：

这里主要指的是神经外科临床经常遇到的下列情况：

1．患者因其它颅脑疾病就诊．术前有过癫痫发作，但没有诊断“癫痫”，或者此次就医才追问出癫痫发作史；而此次颅脑手术，是作为治疗其它颅脑疾病的手段，并非以治疗药物难治性癫痫为目的。

2．术前有与病灶相关的癫痫发作，手术目的是行病灶切除术者。

3．术前虽已诊断“癫痫”，但此次手术目的与癫痫灶切除无直接关系。

(二)药物应用与调整原则

1．术前的药物应用

(1)手术前应该详细了解患者的病史和诊疗过程．病史询问应该既包括对癫痫病史的询问，也包括对原发病的病史询问如有无颅内压增高、局灶性神经功能障碍等。

(2)对于正在服用抗癫痫药物的患者，全面了解服用抗癫痫药物的种类及剂量、服药是否规律、对各种抗癫痫药物的反应及药物的副作用等。对于服药后无发作的患者建议术前继续原有的药物治疗方案；对于服药后仍有发作的患者。建议根据患者的发作类型调整药物种类．选择对患者疗效最确切的药物；尽量选择起效快、服用方法简单的药物；尽可能单药治疗；如对于部分性发作或继发全面性发作，药物调整的时候可选择卡马西平或奥卡西平。

(3)对于手术前服药不正规或未服药的患者，可选择合理抗癫痫药物治疗。

(4)术前需要接受EEG等电生理学检查．调整抗癫痫药物。

3．术后抗癫痫药物的减量和停药：

(1)此次手术为与癫痫无关的手术时，术后应当继续进行药物的治疗；

(2)此次手术为癫痫相关病灶切除时．一般认为手术后2年(舍)以上无发作(包括无先兆发作)可考虑在医生指导下逐渐减少及停止服用抗癫痫药物。建议停药前复查长程脑电图，作为评估停药后复发风险的参考．当脑电图仍有明显的痫样放电时，不建议停药。单药治疗者减药过程持续6个月或更长时间：多药治疗者每次只减停1种药物．每种药物的减药过程至少持续6个月以上o

(3)此次手术为癫痫相关病灶全切除，且术前癫痫病程少于6个月．癫痫发作次数较少(<5次)，且病灶不是恶性肿瘤者；由于其作为病因的器质性病变去除，多数患者癫痫发作可能在术后得以完全控制。如果术后6个月无癫痫发作．则可以考虑减、停药物，减药过程为6个月。当然．还应根据每个患者具体情况．慎重决定。< span="">

(4)有以下情况者需要延长服药时间：

①如脑电图仍有明显的痈样放电者，停药要慎重。

②海绵状血管瘤体积较大。病史超过1年，手术未完全切除周围的含铁血黄寨沉积组织。

③良性病变或低级别肿瘤．如患者的病程较长．术前EEG上存在远隔部位的痫样放电，术前抗癫痫药物控制效果不佳，病灶未达到全切除或术后出现术区明显水肿。

④恶性肿瘤或肿瘤复发者。

4．复发的处理：在减、停抗癫痫药物的过程中或停药后短期内出现癫痫复发。应立即进行影像学检查．明确有尢原发病的复发。复发一次，如为非诱因发作，即应恢复药物治疗和随访。

四、颅脑外科手术后癫痫发作的紧急处理

1．强直、阵挛或强直一阵挛发作颅脑外科术后出现强直、阵挛或强直一阵挛发作时，应

首先观察意识、瞳孔及生命体征变化；发作过程中应保持头部向一侧偏斜，维持呼吸道通畅，避免窒息及误吸。必要时行相关辅助检查，排除低血糖及低血钙等非癫痫性发作。如发作持续时间超过5分钟按“癫痫持续状态”处理。发作终止后应根据原发病变性质、部位，选择行头颅CT、MRI及脑血管造影等检查，明确是否存在颅内出血、梗死、水肿加重等诱发癫痫样发作的因素存在．如有以上情况需采取相应治疗措施。

2．惊厥性癫痫持续状态

瘴痫持续状态以惊厥性持续状态后果最为严重，需要紧急处理，处理原则包括三个方面：终止发作；对症处理；寻找病因(急诊检查)。