关于主诉的困难情形之一：家长对孩子的主要症状叙述不清

儿科医生问家长  你知道怎样叙述孩子的病情吗？

空军军医大学西京医院儿科  张月萍教授

第二篇  关于主诉的困难情形之一：家长对孩子的主要症状叙述不清

【案例1】  无症状

夜门诊。一家三口（爸爸妈妈和奶奶）抱着1岁半的小宝来就诊。一落座，奶奶就开始诉说：医生你好好给我孙子看看。半岁以后都住了3次院了。每次住院输十几天液，出院后接着吃药。一停药就犯，就不敢停药。青霉素和先锋，还有病毒唑、干扰素、丙球都输过，希克劳和阿奇霉素吃了好几盒，一停药就犯，就不敢停药。他的药有满满一抽屉……这么小的孩子用那么多药，将来会不会无药可用了?

这个案例中，奶奶很焦虑。我试图打断她的话，问问小宝到底为什么住院，停药就犯的主要症状是什么，但没有成功。奶奶顺着她的思路讲着她的担忧，但始终没有讲出孩子的主要症状。我的笔悬在病历本上方，写不出主诉。我不能写“反复住院1年”。当奶奶又开始新一轮叙述表达她的焦虑和担忧时，我强行打断她的话，直接问“孩子每次犯病发烧吗？咳嗽吗？”奶奶答“先发烧，接着就咳嗽，咳嗽刚停没几天又发烧”。如果奶奶一开始就这样叙述：小宝半岁以后反复发烧咳嗽，已经住过3次院……我便会在几秒钟内洞悉小患者的主诉：反复呼吸道感染1年。

【案例2】  从头说起

下午。一位年轻妈妈抱着1岁的宝宝来诊，我问“孩子怎么了？”她满面愁容地说：“上个月15号开始发烧，烧了两天开始咳嗽，去儿童医院看，说是肺炎。住了10几天院。前天才出院。出院的时候不烧了，但咳嗽没好利索。昨天突然吐了好几次，又去儿童医院看，又让住院。可是孩子精神挺好的，我就没住。但是今天又吐了，啥都不肯吃（主诉终于出现：呕吐2天），医生你看需要住院吗？咋回事呀？需要全面检查吗？（就诊的主要目的）。”

在这个案例中，年轻妈妈从头说起，她最关心的不是本次生病（呕吐2天）的诊断和治疗，而是近2周来孩子的身体状况。她说了7句话才说出了本次就诊的直接原因，而医生最希望在前三句就能了解导致患者就诊的最直接原因。

有时候，就诊者的目的和主诉不一致，所以不能直接说出主诉，这样不利于医生迅速掌握患者的病情。这位年轻妈妈叙述的病史，是在医生明确主诉之后，需要了解的信息。所以，她更高效的叙述方法是先说“孩子呕吐2天”，再说“孩子前天刚从儿童医院出院”。

【案例3】 症状群

一位年轻妈妈抱着3岁的儿子来诊，她这样诉说：宝宝从小就不好好吃东西，好几天解一次大便，很费劲，晚上老趴着睡，翻腾个不停，磨牙声大得吓人，晚上出汗特别多，睡一觉枕巾和床单都湿出一个人形，哦，还掉头发，指甲上有白点，你看他脸上皮肤颜色很不均匀。时不时的就有点咳嗽。前天开始不肯走路，走路就摔跤。

这位妈妈在叙述了孩子的诸如厌食、便秘、磨牙、盗汗、脱发、咳嗽等老毛病之后，真正促使她来就诊的新毛病（主诉）才终于出现：下肢无力3天。一般而言，促使家长带孩子来就诊的直接原因只有一个。当患者有不只一个症状时，应该先叙述最新出现的症状。比如这一案例中，患儿近3天走路摔跤才是应该最先告知医生的症状，这个症状将引导医生做出及时的诊断和治疗决定，而前面叙述的诸多症状在孩子身上长期存在，只有当没有急性症状出现时，才被当作主诉处理。

【案例4】期望1次就诊解决多个问题

一天下午，我接诊了一个反复晕厥1周的10岁男孩。妈妈只用了两句话描述孩子晕倒这件事，紧接着就说孩子爱感冒，一咳嗽就持续好长时间。我正要追问孩子咳嗽的特点，她又转移重点，说孩子打小不爱吃饭，长得太瘦，一点抵抗力没有。我刚要问孩子的身高体重，了解他的营养状况，妈妈再次转移话题，说孩子睡觉不老实，磨牙声音很大，还爱发脾气。

其实，这男孩最大的问题是反复晕厥，妈妈却不能重点叙述晕厥这件事。她希望在一次就诊中解决孩子所有的问题，包括新问题和老问题。这种心情无可厚非，但是，在平均每人8分钟的就诊时间里，医生的注意力是集中在对孩子危害最大的事件上的，家长花时间去讲次要的问题，并不能提高就诊效率。

所以，建议家长一次就诊解决一个问题。