关注癌症疼痛

癌性疼痛，简称癌痛，是指癌症、癌症相关疾病及抗癌治疗等所致的疼痛，是晚期癌症患者主要痛苦之一。相当多的患者不是直接死于癌症，而是死于严重疼痛。

临床上导致癌症疼痛的原因很多，大约65%的疼痛与肿瘤直接有关，25%的疼痛与治疗有关，其他因素引起的疼痛占10%左右。如：肿瘤直接压迫、刺激神经；肿瘤骨骼转移；肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）的刺激；肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛；手术后、放射治疗后、化疗后和其它治疗后疼痛；心理社会因素；伴随疾病所致的疼痛等。中南大学湘雅二医院疼痛科邹定全

癌痛的临床表现随肿瘤的不同部位、不同性质、不同阶段而表现多样。持续性隐痛、胀痛是晚期肿瘤疼痛最为常见的表现形式，多见于早期多种内脏肿瘤疼痛；持续性 隐痛伴随阵发性疼痛是空腔脏器或侵犯肝、胆管等肿瘤疼痛的临床表现；持续性疼痛伴随自发性疼痛可能是侵犯外周神经系统肿瘤疼痛的临床表现；中度以上持续性 疼痛伴随阵发性针刺样、束带样、刀割样或触电样疼痛可能是神经根、神经丛转移痛；伴随烧灼样疼痛可能是侵犯交感神经系统的结果；如果患者出现胸骨或肋骨多 部位出现压痛，同时发生涉及肘、腕、膝、髋多关节出现游走性疼痛，要警惕白血病和多发性骨髓瘤。

以疼痛为主要表现来就诊的患者出现以下情况应高度怀疑癌痛：疼痛的位置相对比较固定、对于常规的药物和治疗方法反应性比较差、疼痛常常在夜间明显、进行性加剧和出现突发性疼痛(爆发痛)等，尤其是老年患者、体重明显下降者。

癌痛的诊断是治疗癌痛的基础，诊断的程序与一般疾病一样，包括病史询问、体查和实验室检查。诊断的要点包括确认癌痛的发生机制、癌痛的特点，评估疼痛的范围与程度，区分疼痛的性质，确认癌痛综合征。只有将这些要点诊断清楚才能制定合理有效的的治疗方案。

癌痛的治疗强调综合治疗和个体化治疗，包括病因治疗、镇痛药物治疗、神经阻滞与毁损治疗、心理治疗等。

药物治疗是解除癌痛的主要手段，“WHO三阶梯止痛原则”是规范化癌痛治疗的核心。三阶梯止痛是指：轻度疼痛用第一阶梯药物，即非阿片类药物，主要是非甾 体消炎镇痛药，对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，无耐药和依赖，有封顶效应，副反应较多，不要盲目增加剂量；中度疼痛用第二阶梯药物，即弱阿片类药物，如可 待因、曲马多等，也有封顶效应；重度疼痛用第三阶梯药物，即强阿片类药，无封顶效应，应进行剂量滴定，常用的为吗啡控缓释剂、芬太尼透皮贴剂等，正确应用 成瘾的可能性极小，但不应使用杜冷丁。三个阶梯中都可根据疼痛情况加用镇痛辅助药，包括抗抑郁药如阿米替林、多塞平等，抗惊厥药如卡马西平、加巴喷丁等，NMDA受体拮抗剂氯胺酮，α1受体激动剂可乐定，抗心律失常药 如利多卡因、美西律和糖皮质激素等。而对于骨转移性疼痛，非甾体抗炎药、阿片类药和双磷酸盐类联合治疗有较好的效果。WHO规定，癌痛药物治疗应遵守的5 项基本原则为：首选无创途径给药（口服、透皮贴剂、直肠栓剂），按时给药，按阶梯给药，个体化给药，注意具体细节。规范的三阶梯药物治疗能使约80%的癌 症患者的疼痛得到有效控制。“WHO三阶梯止痛原则”是每一位从事癌痛治疗的医务人员应该掌握的基本知识与技能。

通常将三阶梯药物治疗仍不能控制的癌痛、或不能耐受药物副作用而不能继续药物镇痛的癌痛称为难治性癌痛，须加用“三阶梯外治疗”，也称为“第四阶梯疗 法”，主要为微创治疗，包括神经阻滞与毁损、脊髓电刺激、中枢靶控镇痛术等。神经阻滞与毁损是”三阶梯外治疗”中效果较可靠、价格较便宜、应用最广的方 法，包括周围神经阻滞与毁损、颈、胸、腰交感神经节阻滞与毁损、硬膜外腔神经阻滞与毁损、蛛网膜下腔神经毁损、腹腔神经丛毁损、脑垂体毁损等。毁损有乙 醇、酚甘油等药物毁损和射频毁损，射频毁损还能用于直接毁损肿瘤，减轻疼痛。脊髓电刺激和中枢靶控镇痛术被认为疼痛的“终极疗法”，但价格昂贵。脊髓电刺 激对神经性、血管性疼痛有特效，中枢靶控镇痛术对多种疼痛有效，尤其适用于范围较广的剧烈疼痛。“三阶梯外治疗”需要专门的疼痛科医师实施。

稿源：湘雅二医院

作者：邹定全 王亚平