综合管理COPD，及早改善骨骼健康

多数国家都有关于长期使用糖皮质激素治疗与继发性骨质疏松预防的指南，但没有一个国家有针对患有骨质疏松症COPD患者（无论是否使用糖皮质激素）的治疗指南，因此，这个话题将成为新的指南制定工作组未来的研究方向之一。中日友好医院呼吸与危重症医学科林江涛

参照GINA指南对哮喘管理的路径，临床研究数据，结合长期的临床实践，对于COPD患者骨质疏松症预防和治疗，整体目标为改善延缓骨质疏松进展，预防骨折发生；长期目标应从缓解COPD症状，降低风险出发，包括缓解症状、阻止疾病进展、防止病情加重、改善活动耐受、改善健康状态、降低死亡率。防治策略包括戒烟、多运动、尽可能减少糖皮质激素的使用以及保证充足的营养。

            （一）   评估骨质疏松风险，尽早采取预防措施

由于伴有骨质疏松的COPD患者常无明显骨质疏松症状，所有进展性的COPD患者都应筛查是否合并骨质疏松。对于以下情况的患者：GINA指南推荐骨质疏松的高危人群应通过双能X线吸收测量法（DXA）评估骨密度，例如口服激素（每日强的松/强地松龙 7.5mg及以上）超过6个月；绝经期后女性每日口服强的松/强地松龙 5mg，超过3个月；与骨质疏松相关的椎体或其他部位骨折史的患者。骨质疏松风险的评估可使用国际骨质疏松基金会推荐的一分钟问卷或亚洲人骨质疏松自我筛查工具。

GOLD指南与《原发性骨质疏松症诊治指南》均表示，对于骨质疏松可采取一定的预防措施：

1. 1.       积极治疗COPD的同时，控制感染，改善患者通气功能；

2. 2.       尽可能短期应用糖皮质激素，并尽量采用吸入激素；

3. 3.       合理膳食，加强营养，应补充充足的钙剂（1000mg/日）和维生素D（800-1200IU/日）；

4. 4.       戒烟；

5. 5.       改善低氧血症；

6. 6.       加强体育锻炼及户外活动。

           （二）   已确诊COPD合并骨质疏松的患者，应尽早开始药物治疗

一旦确认骨质疏松，应开始采用抗骨质疏松药物治疗。2015GOLD指南指出，COPD患者骨质疏松的治疗应遵循常规骨质疏松指南。目前骨质疏松的治疗药物主要有钙剂、维生素D、降钙素、双膦酸盐、性激素补充及近年来出现的抗骨质疏松单克隆抗体等。

美国一项随机、双盲、安慰剂对照研究发现，补充钙与维生素D可逆转糖皮质激素导致的骨量流失。各大骨科/骨松学会一致推荐，钙与维生素D联用是骨质疏松的基础用药。

双膦酸盐类药物的抗骨质疏松作用已被广泛认可。一项研究纳入701例健康低骨密度妇女，比较阿仑膦酸钠与补钙的效果。研究终点包括骨密度，骨转换标记物及不良事件。研究发现，阿仑膦酸钠显著降低骨折发生率；同时还发现，阿仑膦酸钠与钙剂联用降低骨折发生率的优于单用阿仑膦酸钠。我国原发性骨质疏松症诊治指南指出，充足的钙（1000mg/日）和维生素D（800-1200IU/日）是骨质疏松管理的基础，应贯彻到所有抗骨质疏松治疗方案当中，以达到最好的疗效。

           （三）   持续监测，维持骨骼健康

GOLD指南指出，对COPD持续监测应保证达到治疗目标，同时需对危险因素进行持续评估。即使通过治疗缓解或治愈患者的骨质疏松，由于COPD本身的复杂性，仍需持续关注患者骨质疏松的二级预防。健康的生活方式，如富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，避免吸烟、适当户外活动和日照，补充适量的钙剂和维生素D，不仅对于骨骼健康有帮助，也有助于COPD的恢复。

由于慢性阻塞性呼吸系统疾病患者存在诸多影响骨质代谢的因素，导致骨质疏松的发生, 严重威胁着患者的身心健康，因此通过阐明两者之间的相互影响，以引起临床医生对COPD中骨质疏松的重视。定期检测，及时发现，及早治疗，可减少并发症，减轻患者痛苦，更好地提高COPD患者的生命质量。

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