对话：子宫腺肌病之你说！我说！

1、子宫腺肌病的对话之一—前世今生

①你说：怎么就得了子宫腺肌病呢？
②我说：确实现在病因不清，但对于子宫腺肌病的病因研究发现：侵入子宫肌层的子宫内膜和子宫基底层内膜宫腔是相通的，故现在观点倾向于在位子宫内膜侵入肌层学说。
所以，不难理解，多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，与子宫腺肌病发病密切相关。故不难理解其发病年龄是30~50岁的经产妇。有一点值得注意的是约15%同时合并內异症，约半数合并子宫肌瘤。

2、子宫腺肌病的对话之二—病因“解密”

①你说：大夫，B超报告说是子宫腺肌病？子宫腺肌病是怎么回事？
②我说：首先说子宫的解剖：我们的子宫体壁由3层组织构成，由內向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。子宫内膜层衬于宫腔表面，又分3层：致密层、海绵层和基底层。每月来月经脱落的是靠内膜表面的致密层和海绵层（统称功能层），靠近里面子宫肌层的基底层不脱落。正常的子宫内膜就这样安安稳稳的受内分泌轴的影响，周而复始地生长脱落，从不“远走他乡”。
而一旦位于子宫腔的子宫内膜（腺体及间质）侵入子宫肌层时，它一样受我们内分泌轴激素水平的影响，在子宫的肌肉层里出血、生长、病灶周围纤维组织增生，这样子宫腺肌病就发生了。有时异位病灶在子宫肌层弥漫性生长，有时局限一个部位生长，可使子宫增大，若局限一个的部位生长可形成腺肌瘤。通过B超、核磁共振等影像学检查可以辅助诊断，您说的B超单的报告会写出初步诊断。

3、子宫腺肌病的对话之三—临床表现篇

①你说：子宫腺肌病有哪些症状呢？对我的生育有影响吗？
②我说：前面已经讲了病因，不难理解其临床表现：
其一是“包块”：就是可导致子宫增大；
其二导致月经量增多，经期延长；
其三是“疼痛”：是继发的逐渐加重的痛经（进行性的痛经）；
其四是“不孕”：可影响生育导致不孕。确实，除外其他导致不孕的因素，子宫腺肌病可影响生育。
知道了病因、临床症状，那您会迫不及待地要问怎么治疗，不急，听我娓娓道来。

4、子宫腺肌病的对话之四—治疗篇总述

①你说：子宫腺肌病怎样治疗？说是“不死的癌症”必须要切除子宫吗？要保子宫怎么做？
②我说：子宫腺肌病的治疗一样应遵循的基本原则即28字规范方针：“减轻和消除症状，减灭和去除病灶，改善和促进生育，避免和减少复发”。并要根据年龄、症状、病变、生育和既往治疗5项个体化指标施行治疗。
治疗的方法选择：手术、药物、介入、助孕等，采用多元化联合治疗（多措并举）或续贯治疗—预防复发等。强调微无创、强调健康保护、器官保护、功能保护、生育保护的“四个保护”。也就是更强调个人意愿、生育要求、器官保留等人性化治疗模式。
下面逐一分解讲述。

5、子宫腺肌病的对话之五—治疗篇“疼痛”和“月经过多”

①你说：子宫腺肌病痛经月经多怎么办？
②我说：子宫腺肌病的痛经是难一忍受的，根据病情和既往治疗经历选择止痛方案如下：方法之一是可用非甾体类抗炎药如芬必得，没有生育要求可口服短效避孕药。
方法之二是可选用左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐环LNG-IUS），含孕激素使子宫内膜萎缩，放置于子宫局部是子宫内膜萎缩，阻断了子宫内膜进入子宫肌层而止痛并可减少月经量，适合短时间没有生育要求，子宫不大，宫腔深度＜9CM的患者，有痛经又合并月经过多更适合。
方法之三是内分泌治疗，首选GnRH-a，4周注射一针，人工绝经雌激素低水平不来月经而止痛。可适合子宫大者，注射3—4针待子宫缩小后上曼月乐环或再联合其他治疗（见下述）。
方法之四是介入治疗：没有生育要求者保留子宫方式可以实施子宫动脉栓塞术：可使异位的内膜坏死而缓解痛经和月经过多。当然可以再配合曼月乐环、内分泌治疗等综合治疗预防复发。
方法之五是无创海扶消融病灶：HIFU是子宫腺肌症的新型治疗方式，对有生育需求的女性有着极为重要的意义，其通过选择性的消融部分子宫内膜异位病灶，使病灶范围减少，异位的子宫内膜功能丧失的方法来治疗该病，最大限度的减少该病对患者的危害，满足女性的生育需求。HIFU治疗子宫腺肌症，可以减灭和消灭病灶，解除和缓解痛经症状；适合子宫壁厚度≥30mm的病灶消融。大量的临床研究以及论文论证发现，采用HIFU治疗子宫腺肌症可明显缓解患者的痛经等症状，经血减少，子宫体积明显缩小、病变范围缩小。有效率是85%左右且可以反复治疗来达到理想的效果。
方法之六是子宫内膜切除或消融术：适合没有生育要求者，可改善痛经和月经过多症状。
这就是多元化治疗模式，可联合—续惯治疗应用，以保子宫并强调微创的理念。
具体方案，有医生根据病情和个人意愿来制订。

6、子宫腺肌病的对话之六—手术治疗篇

①你说：子宫腺肌病手术治疗该做吗？听说是做不“干净”吗？
②我说：是的，子宫腺肌病弥漫于子宫肌层，无论何种手术治疗方式都不是之首选，倾向于是上述治疗无效或者效果不佳时的最后选择。即使是子宫腺肌瘤，病灶切除或者部分切除、楔形切除，都只是使病变减量，不能切除干净。创口或创腔缝合困难、愈合佳，术后不能控制复发，术后再次妊娠可发生子宫破裂。并且手术对疼痛和生育能力的改善有限。
仅仅适合症状严重、上述保守治疗效果不佳、年龄较大、已有生育、无生育要求或生育无望者，子宫切除术是最后不得已或者唯一的治疗。

7、子宫腺肌病的对话之七—关于生育

①你说：有子宫腺肌病不孕要治疗吗？
②我说：子宫腺肌病引起患者生育能力下降是多种因素造成的，一般应除外或治疗引起不孕的其他病变，如排卵障碍、男方因等因素，子宫腺肌病在辅助生殖治疗之前用GnRH-a，都会提高妊娠率。妇科大夫会和生殖科大夫协助起来改善您的生育。

8、子宫腺肌病的对话之八—结束语

最后，我用郎景和院士的话做为这篇科普的结束语：
   “ 最后，仍应强调治疗中的个体化和多元化考虑，形成有计划的处理决策。上述中，疼痛、子宫增大和不孕的处理是“单线”描述的，而临床实际是三者常常合并存在，又相互影响。因此，治疗亦应是“多线”的或“立体”的，如虽有痛经，但子宫增大明显，则应首选GnRH-a；AM病灶切除术后亦应使用GnRH-a，以降低疼痛及复发。用UAE（子宫动脉栓塞）、HIFU（海扶）消融或GnRH-a待子宫缩小后再施置LNG-IUS（曼月乐环），形成续贯，又可减少脱落。OC（短效避孕药）也是GnRH-a注射半年后，持续治疗时常用的方法[5]。IVF-ET（辅助生殖）之前用GnRH-a，无论超长方案（4～6个月）或短方案（≤3个月），都会提高妊娠率。
     多元结合，续贯完成，具体病例，具体实施。”