银屑病的诊治

银屑病是一种常见的慢性红斑鳞屑性皮肤病。以红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑为临床特征。1984年我国普查了城乡居民574万余人，查到患者9582人，患病率为1.56‰,其中城市患者患病率高于农村，高寒地区高于温暖地区，总的发病率在我国为0.123%。男女老幼皆可发病，但以青壮年为多，男性略多于女性。发病有明显的季节性，多冬季发病或加剧，夏季自行痊愈或减轻，若病久则无季节之分。男女老幼皆可发病，以青壮年为多见。本病病程长，愈后易复发。银屑病的发生与遗传，感染，免疫等因素有关，认为是一种多基因控制的疾病，同时也受环境因素的影响，导致角质形成细胞的增殖加快，形成成层的银白色鳞屑。

本病相当于中医病名国家标准的“白疕”，也属于“松皮癣”、“干癣”等病的范畴。中医认为本病风寒外袭，腠理密闭，阳气郁络，久而化热}或风热之邪，结聚肌腠；或风湿相兼，郁于肌肤，毛窍闭塞不通致气滞血瘀，及燥金气行均可耗血伤阴而致血热，血热是本病的主要原因。心主血脉。主火，心火内积则热伏营血，或饮食不当，平素嗜好烟酒及辛辣之物、肥甘动风之品，以致脾虚湿盛，郁久化热．血分有热复感风寒、风热、风湿、燥热诸邪相合而致病；素体血虚，外感风邪或风湿痹阻，气滞血瘀，营血亏损，肌肤失养；或病久风邪久羁，风盛化燥，血燥津枯，肌肤失养而致病；病久风热之邪．结聚肌肤，瘀阻气血，肌肤失养；或阴血耗伤，生风化燥，经络阻隔，气血瘀滞，肌肤失养而致病；湿热内蕴，外受风湿，内外合邪，痹阻经络，郁于肌肤而致病；或湿热内蕴，郁久化毒，毒热互结，郁蒸肌肤；或血热偏盛，复感热毒侵扰，外敷强烈刺激药物，或治病不当血热炽盛，淫蒸肌肤而发为本病；或冲任不调，内热外发，或冲任亏损，精血不足，肌肤失养而致病。综上所述，本病因血分伏热，风邪外客，风热相搏，发于肌肤，皮色潮红。起屑；邪郁化火，耗伤阴血，化燥生风，肌肤失养，皮屑干燥叠起白屑；病久络脉不宣，气血凝滞则皮疹增厚，色呈暗红，日久不消，缠绵难愈。其病位在肌肤，与肝、肾有关；其病性以湿邪、血热实证为主，部分夹有血虚、阴虚之证。

【诊断要点】

依据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》

1 .皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。
2 .好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身。
3 .部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发。
4 .起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏轻。
5 .可有家族史。
6 .组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积，棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有炎性细胞浸润。

【辨证用方】

     银屑病的辨证，重在辨别血热、血虚风燥证、血瘀证、湿热蕴结证、冲任不调证、热毒夹湿、火毒火只盛、风湿痹阻、热毒伤阴。由于本病多伴有气机阻滞，故应在辨证用药时适当加以活血通络的药物。由于发病与年老体弱有关，故在祛邪的同时应适当加以扶正。

⒈ 风热血燥证

主症：皮损鲜红，皮疹不断出现，红斑增多，刮去鳞屑可见发亮薄膜，点状出血，有同形反应。伴心烦口渴，大便干，尿黄。舌质红，舌苔黄或腻，脉弦滑或数。

  治法：凉血祛风。

（1）竹叶石膏汤（《伤寒论》）合黄连解毒汤（《外台秘要》）

  [功能主治]清热凉血，佐养阴祛风。

  [组成与用法]竹叶15g，石膏30g，半夏9g，麦门冬15g，人参5g，粳米15g，甘草3g，黄连9g，黄芩6g，黄柏6g，栀子9g。每日1剂，水煎内服。

（2）凉血地黄汤（《外科大成》）

  [功能主治]清热凉血解毒

  [组成与用法]生地12g、当归10g、赤芍15g、黄连10g、枳壳10g、黄芩8g、槐角10g、地楡10g、荆芥10g、升麻5g、花粉15g、甘草5g。每日1剂，水煎内服。

  [加减应用] 血热型加生地黄15～30ｇ、白茅根30ｇ、紫草15ｇ、牡丹皮12ｇ、黄芩10ｇ;血燥型加鸡血藤20～30ｇ、生熟地黄各15ｇ、何首乌15ｇ、麦冬10ｇ;血瘀型加桃仁10ｇ、三棱10ｇ、莪术10ｇ、鸡血藤20～30ｇ,减轻凉血药剂量。

  2.血虚风燥证

主症：皮损色淡，部分消退，鳞屑较多。伴口干，便干。舌质淡红，苔薄白，脉细缓。

治法：养血祛风，滋阴润燥。

  白疕二号方（中华医学杂志，1974，4）

  [组成与用法]鸡血藤、生地黄、土茯苓各50g，当归、丹参、蜂房各25g，麦冬、天冬各15g。每日1剂，水煎内服。

[功能主治]养血润肤，活血散风。

[加减应用] 进行期红斑明显者，加生石膏、知母、皮损肥厚者加丹参、三棱、莪术；红斑色淡者，加当归，何首乌；咽痛者，加玄参、板蓝根；瘙痒明显者，加苦参、白藜蒺；便秘者加大青叶。

  3. 瘀滞肌肤证

主症：皮损肥厚浸润，颜色暗红，经久不退。舌质紫暗或见瘀斑、瘀点，脉涩或细缓。 

治法：活血化瘀，祛风止痒。 

（1）桃红四物汤（《医宗金鉴》）

[组成与用法]熟地黄12g，当归9g，白芍药9g，川芎6g，桃仁9g，红花6g。每日1剂，水煎内服。

[功能主治]养血活血。

[加减应用]发于胸胁者，加柴胡，川楝子；发于头额部者，加白芷，菊花，金银花；发于肩背部者，加桑枝；发于尾骶及外阴者，加柴胡，枳壳；纳差者，加白术；眠差者，加夜交藤。

（2）血府逐瘀汤（《医林改错》）

[组成与用法]桃仁12g，红花9g，生地黄9g，川芎5g，赤芍6g，牛膝9g，桔梗5g，当归9g，柴胡3g，枳壳6g，甘草3g。每日1剂，水煎内服。

[功能主治]活血祛瘀，行气止痛。

[加减应用]体质壮实者，加大黄；年老体弱者，加生黄芪、党参；病变位于头面者，加白芷、金银花；位于上肢者，加片姜黄；位于下肢者，加牛膝。

[临床报道]王得军采用血府逐瘀汤治疗银屑病15例174例。取得满意疗效（中华实用中西医杂志，2004，15）

4．冲任不调型

主症：皮损发生与经期、妊娠有关，多在经期、妊娠、产前发病或皮损加重，少数经后、产后发病。周身皮损呈丘疹与斑片，色鲜红或淡红，覆盖银白色鳞屑，伴微痒，心烦口干，头晕腰酸，舌质红或淡红，苔薄，脉滑数或沉细。

治法：养血调经

  二仙汤（经验方）合四物汤（《局方》）

  [组成与用法] 当归、赤芍、熟地、首乌、仙茅、仙灵脾、女贞子、旱莲草、菟丝子、徐长卿、知母

[功能主治] 养血调经，调摄冲任。

[加减应用] 连服16剂后脱屑减少，瘙痒减轻。原方加乌梢蛇9 g,紫草9g，继服20剂脱屑明显减少，继进20剂全身皮损全部消失，近日随访未见复发。

[临床报道] 二仙汤治疗皮肤病验案举隅   黎学英《甘肃中医》2001年第14卷第3期。

5．热毒夹湿型

主症：发病急骤，迅速泛发大片红斑，斑上密集针尖至粟粒大小，黄色脓疱，疱壁薄，破后融合成片，结痂与鳞屑相兼附于表面，皮肤皱折处湿烂脓痂，伴发热面赤，心烦口渴，便秘尿黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

治法：清热解毒

五味消毒饮（《医宗金鉴》）

[组成与用法] 银花、野菊花、蒲公英、黄芩、栀子、车前子、泽泻、苡仁、竹叶、土茯苓、生草

[功能主治] 清热解毒，泻火化湿

[加减应用] 血热盛者加紫草、生槐花、黄芩；夹有湿邪加茵陈、黄柏、薏苡仁；血瘀重加赤芍、红花、莪术；风盛痒者加白蒺藜、乌梢蛇、牛蒡子。

[临床报道]

6．风湿痹阻型

主症：皮损呈红斑，丘疹，上覆银白色鳞屑，刮后见点状出血，有时可见脓疱，关节肿胀疼痛，屈伸不利，多见于手指、足趾末节关节，舌淡苔薄白腻，脉弦滑或濡。

治法：活血通络

独活寄生汤（《千金要方》）

[组成与用法] 独活、桑寄生、秦艽、防风、桂枝、威灵仙、当归、川芎、牛膝、赤芍、鸡血藤、土茯苓、生草

[功能主治] 活血通络．祛风除湿

[加减应用] 血热盛者加紫草、生槐花、黄芩；夹有湿邪加茵陈、黄柏、薏苡仁；血瘀重加赤芍、红花、莪术；风盛痒者加白蒺藜、乌梢蛇、牛蒡子。

[临床报道]

7．热毒伤阴型

主症：发病急骤，全身及面部皮损呈弥漫性红斑，触之灼热，压之褪色，鳞屑呈大片脱落，伴高热烦躁，恶寒，心烦，口渴，便秘溲赤。舌质红绛，苔薄或无苔或有裂纹，脉滑数或弦数。

治法：清营解毒

清营汤（《温病条辨》）

[组成与用法] 生石膏、生地、赤芍、丹皮、水牛角片、栀子、知母、黄连、连翘、竹叶、生草

[功能主治] 清营解毒，凉血养阴

[加减应用]血热盛者加紫草、生槐花、黄芩,夹有湿邪加茵陈、黄柏、薏苡仁,血瘀重加赤芍、红花、莪术,风盛痒者加白蒺藜、乌梢蛇、牛蒡子,皮损头部患者加全蝎、川芎、藁本,久病阴血亏虚内燥甚者加玄参、何首乌、熟地黄、黄芪。