得了血尿别着急，看是否有胡桃夹综合征

胡桃夹综合征（Nutcracker Syndrome，NCS），也称胡桃夹现象，是指左肾静脉回注下腔静脉过程中需穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉（Superior meSentericartery，SMA）形成的夹角内受到挤压而引起的血尿、蛋白尿和左腰腹痛等临床症状，故又称左肾静脉受压综合征。1950年 El-Sadr和 Mina 首先描述左肾静脉受压现象，当时未引起注意；当 1972 年 De Schepper首先报告 NCS 引起左肾出血后，该病才引起临床重视。近年来，随着诊断技术的发展，NCS 引起血尿的发病率呈上升趋势。

1 发病机理

正常情况下，腹主动脉与 SMA所形成的夹角为45 ~ 60，并为肠系膜脂肪、淋巴结和腹膜等充塞而左肾静脉并不受压，但某些情况（①青春期身高迅速增长而成瘦高体型，椎体过度伸展压迫左肾静脉；②腹腔脏器下垂；③直立活动时腹腔脏器因重力关系牵拉 SMA；④SMA 起始部脂肪组织减少等）可使夹角变窄，左肾静脉受压，导致左肾静脉及其引流的输尿管周围静脉、生殖静脉等发生淤血；当淤血、高压的静脉系统与尿液收集系统间发生异常交通时即出现血尿。左肾静脉受压导致血尿排出增加在手术中得到证实，Andrianne等在术中挟持左肾静脉使血尿立即加重，放松后血尿减轻。静脉高压状态通常以左肾静脉和下腔静脉间的压差表示，98%的正常人其压差 < 1 mmhg，当>3 mmhg 时即可致出血。此外是否出血还与局部组织的解剖、病理状态有关（如肾盏穹窿部静脉窦壁薄且位于肾小盏终末端易于破裂、穹窿部黏膜有无炎症、水肿、侧支循环是否形成等）。

1990 年 Shintaku 等报告 15 例直立性蛋白尿。直立性蛋白尿于青少年中并不少见，有报告其青春期发生率可达10%。其机制虽尚未完全阐明，但一般认为直立位时内脏下垂，使主动脉与肠系膜动脉间的夹角变小，导致左肾静脉受压引起。肾静脉受压导致尿蛋白排出增加在动物实验中得到证实，在大鼠中挟持其肾静脉可使尿蛋白排出增加 10 倍之多。

2 临床表现

NCS多见于儿童及青春期少年，发病年龄分布在4岁~ 40 岁之间，以男性多见。男女比例约为 2415。为一侧性（左侧）非肾小球性血尿，出血程度不一，多数因突发肉眼血尿被发现，也常在尿常规检查时发现无症状镜下血尿。运动和感冒等可为诱因，病程中可有数次及反复性肉眼血尿，可持续数月或几年，并多在剧烈运动后及傍晚出现血尿，可在怀孕时加重，可伴有蛋白尿，全身倦怠，血块通过输尿管时有左侧腰痛或腹痛。有时可伴发以下几种情况：直立调节障碍、慢性疲劳综合征和左精索静脉曲张。偶有伴发十二指肠受 SMA 压迫而发生梗阻者。女性可有不规则月经出血。

3 诊断

NCS诊断的基本目的证明左肾静脉压迫的存在，同时排除泌尿系疾病（尤其是恶性肿瘤）和少见的血管畸形以及累及血管的全身疾病。对于非肾小球性血尿的患者，应先除外结石、高血钙、肿物、炎症等其他的病因，才考虑 NCS 可能；而且还应注意是否存在造成肾小球性血尿的假阴性因素（如应用过利尿剂、尿液的过度稀释、显著的肉眼血尿等），以免将肾小球性血尿者漏诊。对临床上反复出现血尿、体型较瘦长者，要高度警惕 NCS可能。NCS检查顺序如下：①行尿中红细胞形态学检查正常（> 90%），考虑为非肾小球性血尿患者；②待肉眼血尿发作时，用膀胱镜检查血尿从左输尿管流出即确诊单侧性上段尿路出血；③接着做彩色双功能超声（CoIour dupIex uIhrasonography，CDU）或 CT，CDU检查时可取各种不同体位，经上腹部横断面配合纵断面扫查，仔细观察 SMA 和主动脉夹角的变化，观察左肾静脉在 SMA 和腹主动脉之间受压情况，测量左肾静脉受压及扩张部位直径及流速，同时Bushi认为，仰位时左肾静脉肾门段扩张的直径超过夹角段直径 2 倍以上即可诊断，3 倍以上诊断更为可靠，CDU 检查还能作术后动态观察 SMA 血流情况。而 CT只能观察左肾静脉有无狭窄、近端扩张和注射造影剂后，显影剂呈小片状浓缩集聚与左肾窦和下极区域。故 CDU 是首选的检查方法；④如高度怀疑本病，做肾静脉造影，并测定左肾静脉和下腔静脉的压差。肾静脉造影可直接观察到左肾静脉在腹主动脉与 SMA间受压，或有扩张、迂曲的侧支循环，静脉血逆流，典型的可在肾静脉跨过 SMA 附近出现造影剂充盈中断。左肾静脉内压力测定显示很大的个体差异。侧支循环越多，则下腔静脉和左肾静脉的压力梯度越低，压力差在5 mmHg 以上才有意义。Andrianne 等认为怀疑NCS时也可选择血尿诱发试验，即左肾静脉造影时增加左肾静脉压力，观察血尿是否加重。由于造影剂注射时引起血流动力学改变及造影剂的药理作用可影响局部血流状态导致肾血管造影阴性结果不能除外诊断，同时此法为有创检查，且费用昂贵，所以不常规推荐；⑤由于磁共振血管成像对大血管病变检查的准确性接近数字减影血管造影，所以磁共振血管成像可代替肾静脉造影。磁共振血管成像经三维成像可明确、直观地显示左肾静脉受压情况，观察腹主动脉、SMA 和左肾静脉三者之间的关系，左肾静脉狭窄部位的横断面，测量 SMA 和腹主动脉之间夹角的度数等。NCS的诊断标准尚不一致。1988年日本伊藤克己提出具备以下六点方可诊断：①一侧性肾出血；②尿钙排泄量正常（Ca/Cr < 0.20 mg/mg）；③尿中红细胞形态正常（> 90%）；④肾活检呈轻微变化；⑤腹部B超和 CT像上看到左肾静脉扩大；③左肾静脉与下腔静脉之间的压差在5 mm~g以上。而 WoIfish则认为有以上③、⑤两点即可。Markus 等研究 8 例成人 NCS 病例，提出具备以下两个方面方可诊断：①排除其他病理情况，如结石、感染、外伤、肿瘤及肾小球疾病等；②证明 NCS 的存在，如血尿从左输尿管流出、左肾静脉受腹主动脉与 SMA所形成的夹角压迫、下腔静脉和左肾静脉的压力梯度超出正常范围。

4 治疗

目前 NCS 治疗尚无统一认识，包括保守治疗、手术治疗和介入治疗。

4.1 保守治疗

对于本病的治疗，由于大多数患者随着年龄的增长，腹主动脉和 SMA夹角处脂肪及结缔组织的增加或侧支循环的建立，淤血状态可得以改善而症状缓解，同时鉴于 NCS 是一肾血流动力学改变，多呈良性经过，故对于确诊为单纯 NCS 的患者，表现为无症状血尿及直立性蛋白尿者可保守治疗而暂无须特殊治疗。鉴于某些诱因（如剧烈运动、感冒）可诱发血尿或使血尿反复发作，故嘱有 NCS 患者应避免剧烈运动及预防感冒。对于上述处理无效患者，

可尝试用 1%的硝酸银溶液经输尿管导管灌注肾盂，每周两次，灌注时应根据肾盂容量和者耐受力调整灌注速度和剂量。Gong YU 和 Song BO 用此方法治疗 NCS，效果满意，随访 16 个月无复发。硝酸银肾盂灌注治疗 NCS 的机制在于阻断静脉系统与尿液收集系统形成的异常交通：药液通过肾盂逆行渗入病变的瘘管壁、致瘘管内和周围组织产生无菌性炎症反应，促使瘘管壁水肿、粘连、狭窄、闭塞，从而达到治疗目的。但硝酸银溶液腐蚀性大，疼痛明显，处理不当，会造成肾、输尿管及膀胱烧伤和严重的溶血反应，同时由于尚存在左肾静脉高压，远期疗效有待进一步临床观察。

4.2 手术治疗

手术治疗的目的为解除左肾静脉压迫，使流出左肾的静脉血流通畅无阻。适应证：①经 2 年以上观察或内科对症治疗症状无缓解或加重者；②出现并发症者，如腰酸、头晕、乏力；③有肾功能损害者。手术治疗包括左肾静脉下移-下腔静脉端侧吻合术，自体肾移植和 SMA 切断再植术等。虽然 SMA 切断再植术无肾缺血和极少干扰腹膜后腔，但是 SMA切断再植术需动脉吻合，尤其有潜在危及胃肠道血流等缺点，故目前限于个例报道，目前国际上手术治疗以前两者为主。考虑 NCS 可能是直立位时内脏下垂，使主动脉与肠系膜动脉间的夹角变小，导致左肾静脉受压引起，有人提出自体肾移植，但该术式具有需两个手术创口、需动脉吻合、肾缺血时间长及并发症大等缺点；左肾静脉下移 - 腔静脉端侧吻合术相对自体肾移植具有创伤小，肾缺血时间短、无需动脉吻合及并发症小等优点。基于上述和近来观察发现腹主动脉与 SMA 的异常分支是 NCS 的潜在病因，目前偏向于左肾静脉下移-下腔静脉端侧吻合术治疗 NCS。1982 年 Stewart 和 Reiman 首先应用左肾静脉下移-下腔静脉端侧吻合术治疗 NCS 3例，效果满意；Markus等用该术式治疗 8 例，平均随访 66个月，成功 7 例，失败 1 例左肾静脉和下腔静脉间的压差也从术前大于 8 mmHg 降至术后 2mmHg，其失败归结于静脉系统与尿液收集系统已形成成熟的异常交通。对此失败病例可尝试用 1%的硝酸银溶液经输尿管导管灌注肾盂。术后处理：①为防止血管吻合部位血栓形成，可持续静脉滴注肝素数日，使凝血酶原时间稳定在 50秒以上；②应用多巴胺（每分钟 2 ~ 4ug/ kg，4 天）以改善肾脏；③术后几周，肾盂-静脉关闭之前可存在肉眼血尿。如出血严重则逆行插入球囊导管至肾盂内、气囊堵住肾盂输尿管连接处，同时给予氨甲环酸（每日 3 次，0.25/次）和应用抗生素，3 天后拔除气囊导管，停止用药。

4.3 介入治疗

左肾静脉扩张、支架置入术。步骤：经股总静脉置管，选择性插入左肾静脉，直径 1 cm 球囊扩张后，置入长约 7 ~ 8 cm 直径 1 cm 支架，支架近端应在下腔静脉的左肾静脉开口处，再用球囊充分扩张支架，使其紧贴左肾静脉壁。严重狭窄左肾静脉难于插入导管和球囊，更无法发送支架。此时可选择性经腹切开下腔静脉前壁，直视下将球囊和支架植入。优点：微创，效果好；缺点：支架脱落或变形、再次狭窄、血栓形成等并发症及未知的远期疗效，同时价格昂贵、术中不能直接明确病变以及需要较长时间的抗凝治疗。近来应用具有网孔结构的膨胀性金属支架治疗 NCS，该支架置入血管 2 ~ 3 个月后即完全上皮化，明显减少了支架脱落或变形、再次狭窄、血栓形成等并发症，目前介入治疗正逐步取代手术治疗成为治疗 NCS首选的特殊治疗。