糖尿病前期：预防还是治疗

【受访专家】北京大学人民医院、北京大学糖尿病中心 纪立农教授绍兴市人民医院内分泌代谢科楼大钧

糖尿病的预防目标是在合适的干预时机，采取干预措施以减缓糖尿病前期人群发展为糖尿病的速度，或者终止糖尿病的发展，使高危人群向低危人群移动。
糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体，导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点。北京大学人民医院、北京大学糖尿病中心纪立农教授指出，糖尿病是一个进展性疾病，其自然病程的发展是一个循序渐进的过程，从肥胖、糖尿病前期、糖尿病，发展至一系列由高血糖引起的并发症。　　

重视前期干预
据纪立农介绍，糖尿病前期可表现为糖耐量受损（IGT）和空腹血糖受损（IFG）。IGT的诊断切点为餐后2小时血糖（2hPG）≥7.8mmol/L，＜11.1mmol/L；而IFG的诊断切点为空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L，＜7.1mmol/L。IGT和IFG患者发生心血管病变风险增高，有发展为糖尿病的高危险性，单纯降低IGT患者或IFG患者的血糖是否有益目前均无证据。
“糖尿病前期患者的糖调节已受损，大量的研究表明，糖尿病前期患者已存在糖尿病大血管和微血管病变的多种风险，因此早期干预意义重大。对其进行早期干预，可预防和延缓糖尿病的发生，同时延缓糖尿病慢性并发症的发生。”纪立农如是说。
“糖尿病前期患者的体内，存在着多种代谢紊乱，从病理生理学角度上看，此类患者有发生糖尿病和心血管病的高危险性。需要注意的是，这个时期是预防糖尿病发生的窗口，但并不是采取降糖治疗的指征。而不良生活方式、β细胞功能衰竭和胰岛素抵抗均为糖尿病前期发展为糖尿病的危险因素。”纪立农说。　

生活干预可获益

据悉，从糖尿病前期进展到糖尿病的危险因素和干预研究众多，其中针对不良生活方式的相关研究有大庆研究、DPP研究和DPS研究；针对改善β细胞功能衰竭有Navigator研究；针对改善胰岛素抵抗有Dream研究、DPP研究（二甲双胍）和Tripod研究等。
其中，DPP研究的干预时间为3年，而Finnish研究和大庆研究的干预时间为6年。经过生活干预，患者进展为糖尿病的风险分别减少58%、58%和47%。“可见，生活方式的干预是有效的。”纪立农说。
此外，大庆研究结束后，对研究对象进行的一项随访研究发现，未坚持改变生活方式的患者，其累计发病率和累计心血管病发病率皆有升高趋势。由此证明，生活方式对糖尿病发病的影响是持续的，长期坚持良好的生活方式，可使患者获益。　　

药物干预结局不一
从目前的研究看来，药物干预的可能结局有3种：①与对照组相比，试验药物仅在试验时降低血糖，但不改变疾病的进程；②试验药物在治疗时延缓疾病的进程；③试验药物延缓疾病的进展，并在停止使用药物后仍有长期效果。
2009年在《Lancet》上发表的DPP研究的10年随访结果发现，与对照组相比，接受强化生活方式干预和二甲双胍治疗的患者，其糖尿病累计发病率和血糖指标均有所下降，而其他心血管危险因素（如血压、血脂等）也有所下降。该研究证实，强化生活方式干预和二甲双胍治疗对患者的预后是有益处的。此外，一些干预胰岛素抵抗的研究包括DPP（药物为二甲双胍）、DREAM（药物为胰岛素增敏剂）、STOP-NIDDM（药物为阿卡波糖）等试验，也证实药物干预可不同程度地减少糖尿病和心血管风险。
然而，在针对改善β细胞功能的Navigator研究中，患者使用那格列奈后，不但没有降低糖尿病风险，反而有增高趋势。因此，纪立农认为，“此项研究并不能提供那格列奈可减少糖尿病前期向糖尿病发展的风险的证据，刺激β细胞的这种策略似乎是不可取的。” 
“总的来说，预防糖尿病的目标是在合适的干预时机，采取干预措施以减缓糖尿病前期人群发展为糖尿病的速度，或者终止糖尿病的发展，使高危人群向低危人群移动。当血糖水平造成机体损害时（如视网膜损害），才需要进行治疗。”纪立农强调，尽管DCCT研究、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS研究）等均表明高血糖和并发症间存在因果关系，必须实行降糖治疗来减少微血管并发症，然而对于糖尿病前期患者，高血糖仅是标志物，对机体无损害，此时不应以降糖治疗为主，而应该通过生活方式干预，结合适当的降糖治疗，改善多种危险因子，以减少患者发生糖尿病和心血管病的风险。

对于糖尿病前期患者，高血糖仅是标志物，此时不应以降糖治疗为主，而应该通过生活方式干预，结合适当的降糖治疗，以减少患者发生糖尿病和心血管病的风险。