常见的肝脏生化检查及其临床意义

常见的肝脏生化检查及其临床意义

ALT和AST是临床应用最广泛的反映肝细胞损伤的生化指标。ALT主要分布于肝细胞胞浆，AST主要分布于肝细胞线粒体，少数分布于胞浆。当致病因素导致肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，从细胞内释放的主要是ALT；而当肝细胞严重损伤、坏死时，线粒体内的AST便释放出来，导致血清AST显著升高。

各种肝脏疾病都能引起转氨酶轻至中度升高，中等程度以下（<300U/L）的转氨酶升高无特异性。若ALT急剧升高（>1000U/L），提示存在大量肝细胞坏死，其最常见的疾病有急性病毒性肝炎、毒物或药物性肝损伤、急性缺血性肝病等。此外，重症自身免疫性肝炎和肝豆状核变性也能导致转氨酶急剧升高，但同时伴有自身免疫性抗体升高或铜代谢异常。

碱性磷酸酶（ALP）

血清中ALP主要来自于肝脏、骨骼和肠道，临床上测定ALP主要用于骨骼、肝胆系统疾病等的鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。胆道梗阻时，血清中ALP显著升高，并与胆道梗阻程度和时间呈正比，而此时ALT升高不明显，因此ALT/ALP比值较小，通常<2；在肝细胞损伤时，ALT显著升高，ALP不升高或轻度升高（<3倍正常值上限），ALT/ALP比值较大，通常>5；而当ALT/ALP介于2-5时，提示肝细胞和胆道均受累及。值得注意的是，多种因素可引起正常人血清ALP显著升高。正常小儿ALP活性可达正常成人的2-5倍。餐后（尤以高脂餐）小肠分泌的ALP进入血中，一般可增高30U/L或更高。妊娠亦可引起ALP升高，可达2-3倍正常值上限。因此，在分析ALP升高时应排除以上几种特殊情况。

γ-谷氨酰转肽酶（GGT）

GGT主要分布于肾、肝、胰腺，但肾脏释放的GGT主要经尿液排出；血清GGT主要来自于肝脏，而肝脏GGT主要分布于胆管上皮细胞和肝细胞膜管腔面，二者在发生变性和坏死时会导致GGT大量溶解释放入血，引起血清GGT升高。因此GGT升高提示肝脏疾病，尤其是胆道疾病。肝外胆汁淤积和肝癌的GGT明显增高，可高达5-30倍正常值上限。梗阻初期，GGT/AST比值为3-6，长期梗阻GGT/AST比值常>6。此外，血清GGT主要来自于肝脏，因此其可以用于辅助判断ALP的来源；ALP升高，GGT正常，表明ALP来自于骨骼或肠道；若二者均升高，表明ALP来自肝脏，提示肝胆系统存在疾病。

胆红素代谢标志物

胆红素由肝脏产生，经胆道排泄，肝在胆红素代谢中具有摄取、结合和排泄作用。胆红素测定包括TBil和DBil，二者之差为间接胆红素（IBil），多种致病因素可引起血清胆红素升高，导致黄疸。临床上将黄疸分为四类：（1）溶血性黄疸；（2）梗阻性黄疸；（3）肝细胞性黄疸；（4）先天性胆红素代谢障碍。

当发生血管内溶血或红细胞大量破裂时，体内产生大量IBil而超过肝脏的摄取和代谢能力，血中IBil显著升高，引起溶血性黄疸，而此时DBil、ALT、AST和ALP基本正常；当胆道因为结石、肿瘤或周围肿物压迫致其梗阻时，肝细胞分泌的DBil排出受阻，由于胆管内压增高致使DBil逆流入血液，因此出现血中DBil显著升高，IBil不升高或轻度升高，且伴肝脏酶学改变，此为梗阻性黄疸。而当肝细胞受损时，一方面肝脏无法完全摄取和结合IBil，另一方面肝细胞内的DBil会从受损的肝细胞释出，因此导致血液中DBil和IBil均升高，同时转氨酶也显著升高，即导致肝细胞性黄疸。此外，Gilbert综合征因肝细胞摄取IBil障碍以及肝细胞微粒体中葡萄糖醛酸转移酶不足导致血液中IBil显著升高；Dubin-Jonhson综合征主要因为肝细胞无法将DBil排泄至毛细胆管而致DBil升高。上述3种胆红素代谢障碍性肝病均不引起肝脏酶学显著改变。据此可初步判断黄疸的类型和原因。

肝脏合成功能标志物

白蛋白（Alb）

肝脏是人体合成Alb的唯一器官，合成后供机体需要，且几乎不被排出，其在血浆中的半衰期约为21d，因此Alb的高低反映肝脏合成代谢功能和储备功能，也是评估肝硬化严重程度及判断预后的指标。Alb增高主要由于血液浓缩而致相对性增高。在正常饮食和肾功能正常情况下，Alb降低可能与肝功能异常、肝脏合成蛋白质功能下降有关。Alb<30g/L时部分患者出现或将要出现腹水，至25g/L以下时预后不良，降至20g/L时预后极差。需要指出的是，由于Alb半衰期长，其不能用于评估急性肝损伤。

凝血酶原时间（PT）

血浆PT是评价肝脏合成功能的另一指标，该指标检测血液凝固时间，它需要肝脏产生的II、V、VII、IX因子的参与。当肝细胞广泛受损时，肝脏合成凝血因子的能力下降，导致PT延长，超过3s以上为异常；4-6s时，表明严重的肝损伤且预后极差。在反应肝功能急性损伤方面，PT优于Alb。由于在肝脏疾病早期仅有VII因子合成减少，因此PT出现延长早于活化部分凝血激酶时间。

PA和血清假性胆碱酯酶（PChE）

二者均由肝脏合成，半衰期分别为1.9d和10d。其中，PA由于半衰期短，能快速、敏感地反映肝细胞的损伤和肝脏的合成功能。研究表明急性肝炎时PA异常率为34%，而Alb异常率仅为17%，因此PA能更灵敏地反映肝细胞损伤，可作为判断急性肝损伤的灵敏指标。此外，动态监测PA能反映肝衰竭患者肝脏合成功能的好转或恶化情况，动态观察PA升高明显者预后好，降低或升高不明显者预后差，故观察PA早期动态变化能作为肝衰竭预后的判断指标之一。

肝纤维化相关血清指标

透明质酸（HA）

HA是一种分布在细胞外基质的氨基葡聚糖，主要由肝星状细胞或纤维母细胞合成，由窦状内皮细胞降解，在众多的肝纤维化指标中，HA的敏感性最高。急性肝炎时血清HA多正常，慢性肝炎或肝硬化时由于肝脏代谢能力下降，HA清除减少，使血清HA水平升高，并且其升高水平与肝脏炎症或肝纤维化程度呈正相关。

IV型胶原和层黏蛋白

IV型胶原与层黏蛋白均是构成基底膜的主要成分，当肝脏持续损伤时，二者合成增加，而肝脏对其降解能力降低，出现毛细血管化。同时，血清中IV型胶原与层黏蛋白升高，且其升高程度与肝纤维化程度具有相关性。

肝脏生化检查，包括肝脏酶学检查、胆红素代谢检查、肝脏合成功能检查及肝纤维化血清学指标等，能较全面地反映肝脏功能状态，为肝功能异常的诊断提供重要线索，并能动态监测病情，是临床应用最广泛的实验室指标。