胃食管反流与呼吸道疾病

       胃食管反流病是一种常见的临床疾患，大多影响中老年人，美国流行病学研究显示，20％的人有每周一次烧心和／或反酸的经历，40％的人每月有一次烧心。这些数字仍低估了胃食管反流病的普遍性，因为还没有计算日益增加的可识别的非典型表现的胃食管反流病。除了影响生活质量和导致多种食管并发症如反流性食管炎，胃食管反流病（胃食管反流）还能引起因食管外返流所致的食管外症状或者也可称为食管上返流和咽喉返流，可以导致多种呼吸系统疾病，如慢性咳嗽，哮喘，肺炎，肺间质纤维化，慢性支气管炎，睡眠呼吸暂停，支气管扩张症。

       尽管胃食管反流病的食管外表现在过去20年里已经引起了足够的重视，但这是经历了长时间才认识到的。1912年，William  Osier描述了胃食管反流病与哮喘的关系，指出“哮喘发作可能因支气管粘膜的直接刺激引起，或由于胃返流间接引起”。1903年，L.A.Coffin博士认为胃食管反流病与喉部疾病有关，胃部气体引起的打嗝和高酸环境是引起许多鼻道疾病患者症状的主要原因。他认为由于许多病人没有胃肠道症状，所以这个问题被忽视了。最近一项研究证实了他们关于胃食管反流病相关的食管外疾病发病机制和临床表现的观察。症状可能因酸性胃蛋白酶对易感的食管上组织的损伤所致或通过食管返流的机制来介导的。另外，因为在食管外返流病人中常常缺乏典型的胃食管反流病症状如烧心和反酸，内科医生就会忽视胃食管反流病在这些症状中起着重要的作用。甚至当怀疑是胃食管反流病时，诊断也很难被确认。最后，胃食管反流病的有效治疗可显著改善甚至完全缓解食管外症状。

       哮喘是常见病，影响着5％-10％的世界人口，在过去几十年里，其发病率在全世界范围内有所增加。已有的流行病学证据已经确立了胃食管反流病与哮喘的关系，一些证据支持其有致病作用，并将胃食管反流病列入哮喘重要的诱因。文献清楚的反映出哮喘与胃食管反流病之间的相关性。胃食管反流病被认为是难治性哮喘、非过敏性哮喘、伴有中到重度胃食管反流病的哮喘患者以及伴有夜间发作性哮喘等患者的潜在诱因。

       为什么胃食管反流病可以导致哮喘？两个主要的机制为：

       （1）可能由于胃返流物微量误吸导致哮喘；

       （2）由于迷走神经介导的食管支气管反射机制导致哮喘。

       对于有胃食管反流病症状相关的呼吸道症状病史的患者，经验性的给予20mg奥美拉唑，每日两次。慢性咳嗽，即持续咳嗽超过3到8周，是药物治疗的首要症状，在内科门诊很常见。胃食管反流病被认为是慢性咳嗽的重要诱因已由至少30年了。许多研究都将胃食管反流病作为引起所有年龄组慢性咳嗽的3个最常见原因之一，占所有病例的40％。1981年，Irwin等对慢性咳嗽的患者进行了前瞻性的研究。他们能判断所有患者咳嗽的原因，并通过直接治疗改善了98％的咳嗽患者。采用胃镜和食管钡餐检查，他们发现胃食管反流病占病因的10％，仅次于后鼻道分泌物下滴和哮喘，排在第3位。Irwin等随后加入了食管酸碱度检查，他们总结说胃食管反流病是21％的患者慢性咳嗽的原因。1996年，Mello等也将食管酸碱度检查纳入评估持续应激性免疫活性的咳嗽患者。他们总结说胃食管反流病导致40％ 的咳嗽患者，超过了其它任何病因。在不吸烟却有不合理的胸片结果的患者中，没有服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者，99.4％是由胃食管反流病、后鼻道分泌物下滴和／或哮喘所致。

       另外一些研究也证实，胃食管反流病是咳嗽的重要病因。解释胃食管反流病是如何引起咳嗽的：（1）返流物可能会从食管过度流入上或下呼吸道导致咳嗽或者（2）返流物可触发食管的感觉神经受体而导致迷走神经介导的咳嗽反应。对所有疑似胃食管反流病相关的慢性咳嗽的患者，应首先进行其生活方式的调整。一些作者认同高剂量的抑制胃酸经验性治疗症状性胃食管反流和慢性咳嗽患者。但不管胃食管反流导致咳嗽的诊断如何，有关药物治疗仍没有清晰的治疗指南。

       内科研究证实，少量的抗酸治疗会导致咳嗽，从而支持最大剂量的抗酸治疗。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症）与胃食管反流的联系已进行了很好的研究。胃食管反流可能会促使阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的发生，但它们之间的联系可能仅仅是普通的危险因素如嗜酒和肥胖。另外一种可能是阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的异常生理改变。有人采用多导睡眠图检查和食管酸碱度检查研究了阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者和对照人群。他们发现，阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者比对照组更易患胃食管反流。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者中，胃食管反流发作的53.4%与呼吸暂停或呼吸不足有关，46.8%的呼吸暂停与酸返流有关。患与不患阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患者，呼吸道持续正压治疗都可减少其胃食管反流，抗返流治疗不能减少呼吸暂停—呼吸不足的指数。所以，阻塞性睡眠呼吸暂停综合症与胃食管反流有联系，但其关系仍不清楚。

       另一个感兴趣的领域是胃食管反流病与特发性肺部纤维化的联系。国外学者研究了48名不明原因肺部纤维化患者的胃食管钡餐检查结果，证实与对照组相比，食管裂孔疝和胃食管返流的发生率更高。长时间反复的少量气管支气管的胃酸吸入可能会导致间质性肺部纤维化。最近有学者采用双道食管酸碱度监测评估活检证实的特发性肺纤维化的17名患者和8名患其他间质性肺病的患者。与8名对照组中的4名患者相比，17个特发性肺纤维化患者中有16个有异常远侧和／或近侧食管酸接触。只有25％的特发性肺纤维化患者有胃食管反流病的典型症状。作者总结说，胃酸返流可能是特发性肺纤维化的发病机理之一。

       尽管胃食管反流病与特发性肺纤维化确实有联系，但还没有病因的病理生理模型的强有力证据。抗返流治疗试验证实特发性肺纤维化的改善可能是胃食管反流病病理作用的最好证据。老年人因误吸引起的肺炎占整个肺炎病死率的１／３。预防吸入性肺炎是老年预防保健不可忽视环节：

       １、睡眠侧卧为宜。老年吸入性肺炎多发生在睡眠中。睡眠时吞咽能力下降，咳嗽反射减弱，口腔分泌物倒流入气管，致病菌便可移居下呼吸道而引起感染。因此，老年人应养成头稍高的右侧卧位或半侧卧位睡姿，利于口腔分泌物流出，避免口腔分泌物倒流入气管内。有胃食管反流疾病的老年人尤其需要保持侧卧体位。

       ２、注意排痰。老年人排痰不容易，甚至不能排痰，痰液易误吸入气管乃至呼吸道，构成老年吸入性肺炎的常见病因。长期卧床的老人每２小时翻身、拍背并按摩皮肤一次，及时用吸引器将痰液吸出。

       ３、保持口腔清洁。做好口腔护理可明显降低老年人发生吸入性肺炎的危险性。老年人要注意每日３餐后都要漱口或刷牙，住院的老年病人每日应做２次口腔护理，一般用１％聚烯吡酮含漱或清拭口粘膜。

       ４、进餐不宜说话，防止呛咳。若出现呛咳应咳嗽并轻叩胸背部将食物颗粒咳出。

       ５、预防诱发因素。吸入性肺炎还与寒冷，过度劳累及慢性鼻炎、鼻窦炎、慢性支气管炎等诱发因素有关。生活中要注意防寒保暖，劳逸结合，以免诱发吸入性肺炎。