精神外科临床指南(建议稿)

　　随着功能神经外科特别是脑深部电刺激(DBS)治疗近年来的飞速发展,精神疾病的外科治疗正引起全球的关注。但在国内的精神外科临床实践中,各个中心在病人选择、手术方法、评估方法等存在很大差别,这直接导致精神科对于外科治疗效果的肯定。因此,中华医学会功能神经外科分会、中国医师学会功能神经外科专家委员会在广泛征求意见的基础上,形成了精神外科临床指南,希望以此全面规范国内的精神疾病的外科治疗,使这种治疗健康、有序的发展。本指南今年6月在加拿大多伦多举行的世界功能神经外科大会上作为大会特别报告,并在亚洲功能神经外科执委会通过将作为亚洲的精神外科指南。规范精神病的外科治疗已经成为全球的趋势,世界功能神经外科学会已成立精神外科专门委员会,也正在起草全球性的精神外科临床指南。首都医科大学宣武医院功能神经外科张晓华

1　开展精神外科的准入标准

①三级甲等医院或同等级别医院; ②神经外科床位不少于30张,开展普通神经外科手术每年在500例以上,有丰富的普通

神经外科诊断、治疗经验及神经外科急救条件; ③医院或所在地区必须拥有磁共振、CT、正电子断层扫描( PET)等先进的神经影像及功能影像设备; ④必须拥有一支专门的精神外科治疗团队,包括精神科、神经外科、神经内科、神经影像、临床心理、神经电生理、医学伦理学专家,负责包括病人的选择、术前评估、手术方案的选择、手术治疗、术后随访的全过程,并能够提供手术后病人的后续治疗和关怀。团队中至少包括3名以上的精神科主任医师,2名以上的经过正规立体定向神经外科专科培训的高年资神经外科医师。⑤必须拥有可用于磁共振导向的立体定向系统、射频毁损系统、术中电生理检测系统; ⑥手术治疗必须上报并经过医院的医疗行政部门及医院医学伦理委员会批准,包括完善的病人知情与告知系统。

2　术前评估

精神病的诊断及评估由精神科专家独立完成,可根据具体病例选用以下数种评估量表,包括:一般健康问卷( GHQ) 、精神现状检查、神经精神病学评估表( SCAN) 、DSM-IV结构性临床晤谈( SCID) 、整体功能评估表(GAF) 、生活质量晤谈(QOL I) 、汉密尔顿抑郁评定量表(HAM-D) 、汉密尔顿焦虑评定量表(HARA) 、耶鲁- 布朗强迫量表(Y-BOCS) 、明尼苏达多项人格文件(MMPI) 、国际人格障碍检查( IPDE) 。除此之外,还应有认知功能及脑功能检查,可根据各个医院的具体情况选择下列量表:韦氏智能、韦氏记忆及其它认知功能量表。

3　精神外科手术适应证与禁忌证

手术目的是完全治愈或缓解患者之精神疾病的症状,恢复或改善精神功能,提高患者及家属的生活质量,适应社会工作和生活。手术病人必须是经过有资质的、经验丰富的精神科专科医生正规充分治疗后未能奏效的难治性病例。术前必须告知病人和家属手术的必要性、安全性、可能带来的效益,以及手术可能产生的并发症以及不可预测的风险。

3. 1　适应证　进行精神外科手术的一些前提条件: ①手术病人符合ICD-10或DSM-IV的诊断标准; ②疾病必须是慢性的,经各种合理的非手术治疗仍属于难治性,包括心理、行为、药物、电休克等,其中使用至少3种以上的药物治疗,使用足够的剂量且维持足够的时间;除了那些延迟手术可能会产生严重后果的,一般要求疾病的病程在3年以上; ③疾病足够严重,给患者带来极大痛苦严重影响生活质量,具极高的致残性(DSM-IV轴V达到5～7) ; ④患者的现状如不进行手术干预将会产生严重后果; ⑤患者及家属充分理解手术可能带来的效果、手术风险以及手术可能产生的副作用及并发症,甚至可能带来的术前无法预测的后果,有些后果可能是严重的; ⑥患者及家属同意手术,并且承诺术后接受精神科的继续治疗和康复计划以及配合术后的长期随访。

根据国内外数十年的精神外科实践和发表的文献资料,以下疾病可从精神外科治疗中获益: ①强迫性障碍及强迫谱系障碍;②恐怖性焦虑障碍及其他焦虑障碍; ③双项情感障碍,躁狂发作和抑郁发作; ④持续性心境(情感)障碍; ⑤进食障碍; ⑥抽动障碍; ⑦使用精神活性物质所致的精神和行为障碍; ⑧分裂情感性障碍; ⑨精神分裂症; ⑩特异性人格障碍; ⑾习惯与冲动障碍; ⑿其他不能归入ICD-9 /DSM-IV的特别精神症状,如各种神经精神疾病如癫痫、精神发育迟滞所伴随的攻击行为、各种原因产生的恶性疼痛等。

3. 2　禁忌证　对症状性精神病、器质性精神病、伴有严重躯体疾病不能耐受手术、严重精神衰退、严重脑萎缩以及18岁以下(精神发育迟滞所致精神障碍除外)和70岁以上患者不宜手术治疗。

4　疗效评估

痊愈:精神症状完全缓解,神经精神功能正常,能完全适应社会及生活,不须任何相关治疗;显著进步:精神疾病量表改善及生活质量量表改善在50%以上,在少量药物治疗下能基本适应社会及生活; 进步:精神疾病量表改善及生活质量量表改善在30%以上,仍需药物或其他治疗,不能完全适应社会及生活; 无效:精神症状及生活质量与术前没有实质性变化;恶化:精神症状及生活质量比术前有实质性退步,并需要比术前更多地治疗或出现新的精神症状。

5　手术方式的选择

扣带回毁损或DBS、杏仁核毁损或DBS、内囊前肢毁损或DBS、尾状核下白质切断术或DBS、下丘脑毁损术或DBS、伏隔核毁损或DBS及边缘叶脑白质切断术或DBS等是目前最常用的精神外科手术方式。目前的文献及经验还不能够明确某种术式是治疗某种疾病的最佳选择,精神外科团队可根据患者具体诊断、症状及需求来选择具体手术方式,一般不主张1次选择多个手术部位,如第1次手术疗效不佳可在3 - 6个月后再次手术。

                                                                                                    中华医学会神经外科分会　中国医师学会神经外科分会

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