跟腱断裂

摘要：目的 研究改良Bossworth术联合应用可吸收放粘连膜治疗陈旧性跟腱断裂的方法及结果。

方法：对14例平均46天陈旧性跟腱断裂采用改良Bosswoth法重建后，使用成都迪康公司生产聚-DL-乳酸可吸收防粘连膜包饶肌腱治疗。跟腱缺损范围3.5-9Cm，平均 6.3 cm。

结果：平均随访2年5个月。按 Amer-lindonth疗效评定标准评估.，优12例（85.7%），良2例（14.3%）优良率100%。

结论：改良Bossworth法联合可吸收防粘连膜应用治疗陈旧性跟腱断裂临床疗效满意，具有良好的应用前景。

关键词 跟腱断裂 修复术 生物膜

       跟腱是人体最大的肌腱之一，常见断裂。因误诊或未及时治疗成为陈旧性跟腱断裂。对陈旧性跟腱断裂只有手术治疗，传统术式较多，但不尽人意。2001-2005年，我们对14例陈旧性跟腱断裂患者采用改良Bossworth法联合应用成都迪康公司生产的聚-DL-乳酸可吸收防粘连膜治疗陈旧性跟腱断裂取得满意效果。

I临床资料

1.1 一般资料

       本组14例，男9例，女5例。 年龄15-45岁，左侧8例，右侧6例。其中闭合性损伤11例，开放性损伤3例。伤后23天-6个月来院就诊。

1.2临床表现与体征 

       患着术前均有主诉有提踵无力，7例诉足跟痛或跛行。体检所有患者均有跟腱延长，断端有凹陷或疤痕。Thompson试验12例阳性。跟腱缺损3.6-8.7cm，平均6.2cm。

1.3手术方法

       联合麻醉，俯卧位，气囊止血带下手术。小腿后方正中切口，以跟腱止点到小腿中上1/3（术中根据跟腱缺损长度适当向上延长），显露端裂的跟腱，用利刃切除瘢痕且修整跟腱两残端。如跖 肌腱存在将其游离到肌腹交界处，备用。在 膝关节屈曲30°和踝关节跖 屈20时测量跟腱缺损长度。根据此长度，从腓肠肌腱膜中线切取长2（跟腱缺损长度+跟腱宽度），宽1.3cm的腱条，保留其在近侧跟腱断端上的基底部。将腱条缝合成管状，光滑面在腱管外，然后向下翻转。在近端加强缝合后，向下横贯缺损部分致远侧断端。横穿远端，屈漆90°，跖屈30°，拉紧腱条加强缝合，剩余腱条向上翻转逢合在近端后侧。再将备用的 跖肌腱扇形铺开，使其形成一个3cm左右的光滑扇形膜片，覆盖逢合在跟腱修补处。此时跟腱重建完毕，将成都迪康公司生产的聚-DL-乳酸可吸收防粘连膜妥贴包绕重建的跟腱,并超过近远端1.5-2.0cm,采用7-0无创缝线将膜边缘固定数针，以防移动。本组有1例合并皮肤缺损的采用腓肠肌肌皮瓣覆盖。术后使用我们自行设计的微管持续负压吸引装置行伤口引流，跖屈位石膏固定，4周后解徐固定进行被动和主动踝关节活动。

Ⅱ结果

       按Arner-Lindholm(1958)疗效评定标准。判定疗效：优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减少不大于1cm，背伸或跖屈角度减少不大于5°良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减少不大于3cm，背伸角度减少在5-10°之间，跖 屈角度减少在5-15°之间。差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减少大于3 cm，背伸角度减少在10°以上，跖屈角度减少大于15°本组14例患者中，术后疗效为优12例（85.7%）,良2例（14.3%），此2例均系陈旧性开放性跟腱损伤并感染，其中一例皮肤组织缺损。所有病例术后伤口均一期愈合，跟腱无再次断裂，跟腱在皮下滑动良好。

Ⅲ讨论

       陈旧性跟腱断裂发生的原因   陈旧性跟腱断裂往往是急性跟腱断裂误诊或处理不当造成再断裂所致。我们分析主要由于；（1）首诊医师疏忽或对跟腱断裂缺乏认识，误认为普通的扭伤等，本组由此所占8例。（2）术中处理不当，特别是术式选择不当，造成跟腱再 断裂。本组4例。（3）开放性断裂是由于医生未仔细探查跟腱仅缝合皮肤，或清创不彻底公认致跟腱再断裂，本组各占1例。

       急性跟腱断裂和陈旧性断裂的时间分界线为2周①。跟腱断裂后，病理学通过VIM、KNA、KP-1、Lg8、PAS标记发现：跟腱致密纤维组织排列紊乱、疏松，纤维样变性坏死，炎性细胞浸润，特别是陈旧性断裂断端组织变性坏死较重，陈旧性跟腱断裂多为轻微外力所致自发性断裂，本组7例，Fox JM等认为②自发性跟腱断裂与炎症、自身免疫状态有关，也与胶原性缺陷病、感染性疾病以及神经损伤有关。跟腱断裂后，断端间有疤痕组织填充致跟腱延长或缺损，行走时足跟缺乏推进力，导致患肢不能提踵，跑步、弹跳、上下楼受到影响，因此应积极手术，恢复跟腱功能。

       陈旧性跟腱断裂的治疗 陈旧性跟腱断裂非手术治疗无效。手术修复跟腱有多种方法，断端对断端缝合Bunnell法对于急性损伤而且断端较完整的跟腱较合适，Abraham V-Y缝合法对于亚急性损伤、断端变性坏死不重、跟腱短缩≤6cm的较合适、另外根据文献报道，目前使用较多的术式为Lindholm法、White Krynick法、Rugg和Bogoe法、翻转腓肠肌腱瓣加固法、单纯跖肌加固、利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等。由于术中缝合方法及术式选择因人而异，故各家报道的疗效可比性差，目前缺乏定量的生物力学评价指标③。上述术式决大部分是依靠晚期疤痕组织填充缺损处，因此术后可能有跟腱延长、小腿三头肌无力、跟腱再断裂、切口感染、皮肤粘连等并发症。

       改良Bossworth法是利用腓肠肌腱膜自身腱管翻转修复，不仅与跟腱有同原性，而且取材方便、广泛，陈旧性跟腱缺损往往较长，本组1例达9cm 。同时将跖肌腱与跟腱缝合，这样既解决了肌腱缺损问题，有排除了转移肌腱肌力降低的忧患，不仅增加了跟腱的强度与牢度，减少了跟腱过早的退化，也防止了跟腱术后的再次断裂。文献报道术后再断裂的发生率1.4%~8%，本组无（可能为随访时间较短）。同时报道切口感.染率为1%~2.2%,且陈旧性损伤比急性损伤术后感染率高，陈旧性损伤断端瘢痕组织较多，内部血运差；尤其是部分区域缺少深筋膜和腱组织的覆盖，造成血运不良，同时陈旧性损伤的炎性渗出往往较多，我们采取跖肌膜扇形覆盖跟腱，可吸收性防粘连膜包饶跟腱，自行设计的微管持续负压吸引装置对伤口引流，这样不仅在内源上增加了腱组织的血运，减少了组织间液的渗出，促进了肌腱的愈合，而且在外源上排除了炎性渗出液对伤口的浸润，减轻了水肿，因而确保了伤口的一期愈合。本组无1例伤口感染，均一期愈合。

       跟腱断裂修复后粘连也是影响跟腱功能的主要原因之一。成都迪康公司生产的可吸收放粘连膜由聚-DL-乳酸制成，为一种透明薄膜，厚0.02mm , 拉深强度>5Mpa，具有良好的柔软性和生物相容性，其有效的生物阻隔作用可达1月以上，能刺激机体形成“假鞘”，为跟腱滑动提供光滑的组织床；同时，在腱修复早期，膜与肌腱间会留有一定间隙，周围组织渗出的血液、组织液充满与内，不仅能为跟腱愈合提供丰富的营养，促进内源性愈合，还能有效阻断肌腱的外源性愈合，从而达到既不影响跟腱愈合，又能防止粘连的发生的目的。本组跟腱修复后功能优良率达100%，充分说明了可吸收防粘连膜具有良好预防肌腱粘连的作用。

       综上所述，改良Bossworth 法联合可吸收防粘连膜应用治疗陈旧性跟腱断裂有利于增强退化的跟腱组织，有效的恢复跟腱的部分血运以及生物力学性能，防止了跟腱的再断裂、无力、切口感染、肌腱粘连等并发症，是一种较为合理的术式，临床疗效可靠，可以作为陈旧性跟腱断裂修复跟腱的首选术式。但由于我们的样本太小，许多问题函待进一步研究，仅供同仁商榷。

参考文献
1 Carden DG,Nibe J,Chalners J,et al.Rupture of the calcaneal tendon:the early and late management.J Bone Joint Surg (Br),1987,69:416

2 Fox JM,Blazina M,Jobe F,et al.Degeneration and Rspture of the Achilles tendon.Clin Orthop,1975,(7):391~398

3 Coombs RRH,Klenerman L,Narcisi P,et al.Collagen typingin Achilles tendon rupture in proceedings of the british orthopaedic Reasearch Society.J Bone Joint surg (Br),2002,62:258