消化性溃疡诊治要点

      消化性溃疡(peptic ulcer)是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶 等自身消化而发生的溃疡，其深度达到或穿透黏膜肌层。溃疡好发于胃和十二指肠，也可发生于食管下段、小肠、胃肠吻合口及附 近肠襟，以及异位的胃黏膜。其中以胃溃疡(gastric ulcer)和十二 指肠溃疡(duodenal ulcer)最为常见。

【病因和发病机制】

      一般认为，胃溃疡主要是由于保护因子削弱，十二指肠溃疡则 主要是胃酸分泌增加所致。

1.胃酸和胃蛋白酶

2.幽门螺杆菌1983年，Marshall和Warren在人胃黏膜标 本中发现幽门螺杆菌，幽门螺杆菌与溃疡的发生、疗效和复发等密 切相关，目前认为无幽门螺杆菌就无消化性溃疡复发。

3. NSAID幽门螺杆菌和NSAID是引起PU的两个独立危 险因素，两者并存可显著增加患溃疡的风险。

4.胃黏膜防御机制受损包括黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜血 流、前列腺素、上皮细胞更新和上皮生长因子任何一个或几个胃黏 膜防御机制受损。

5.环境、精神和遗传因素在消化性溃疡发病中也起一定 作用。

6.胃及十二指肠运动功能异常

7.与消化性溃疡相关疾病胃泌素瘤、肝硬化、慢性肺病、冠 状动脉粥样硬化性心脏病，胰腺外分泌功能减退者及慢性肾功能 不全者，其溃疡发病率增加。

【临床表现】

1.腹痛是PU的主要症状。但部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症为首发症状。典型表现为慢性、节律性、周期性 腹痛；慢性病程可无疼痛的节律性和周期性。

①疼痛性质：多为隐痛、钝痛、刺痛、灼痛或饥饿样痛；轻症可 忍受，持续性剧痛常提示溃疡穿孔。

②疼痛部位和节律性：胃溃疡常在剑突下或偏左，进餐后1~ 2h发作，持续1~2h后缓解；十二指肠溃疡多呈中上腹痛，在脐上 或胳上偏右，多于空腹时发生，进食后缓解。后壁溃疡，特别是穿透性溃疡可放射至后背部。

③疼痛周期性：发作与季节有关，尤其是十二指肠溃疡。发作 持续数天或数周，以秋末至春初较冷季节常见。

2.其他症状常伴有反酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐等，均缺乏 特异性。疼痛较剧而影响进食者可有消瘦及贫血，缓解期一般无 明显症状和体征。

3.少数特殊类型溃疡

①复合溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡；临床症状无特异 性，但幽门狭窄发生率高。

②幽门管溃疡：常伴胃酸增多，餐后出现中上腹痛，程度剧烈 无节律性，对抑酸药反应较差，较易发生幽门梗阻，呕吐较多见。

③球后溃疡：发生在十二指肠球部以下的溃疡。临床症状与 十二指肠溃疡相似，但夜间痛及背部放射痛多见，对药物反应差， 易并发出血，常需手术治疗。

④巨大溃疡：胃溃疡直径大于2.5cm的溃疡，十二指肠溃疡直 径超过2cm。疼痛不典型，药物治疗愈合时间长，易发生致命性出 血、慢性穿透或穿孔。

⑤无症状性溃疡：约15%消化性溃疡患者可无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状，老年人较多见；NSAID引起的溃疡 近半数无症状。

⑥老年人溃疡：多位于胃体上部甚至胃底部，直径超过2. 5cm， 表现多不典型。

⑦其他：食管溃疡、Dieulafoy溃疡和Meckel憩室溃疡。

【并发症】

1.上消化道出血本病最常见并发症，10%~15%患者以出 血为首发症状。临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。每 日出血量超过5ml粪便隐血可呈阳性，每日出血量50~100ml可 出现黑粪，胃内积血250~300ml可呕血。一次出血量超过500ml 可有头晕、乏力、心动过速和血压改变；3h内输血1 500ml才能纠 正休克的为严重性出血。

2.穿孔急性穿孔以男性多见，部位多为十二指肠前壁或胃 前壁；慢性穿孔以十二指肠溃疡多见，常见于十二指肠后壁。临床 表现为急腹症，X线可见膈下游离气体。

3.幽门梗阻多由十二指肠溃疡和幽门管溃疡所致，分为炎 症充血或水肿引起的功能性幽门梗阻和瘢痕形成、粘连引起的器 质性幽门梗阻。表现为胃潴留、呕吐宿食，体查有胃型和振水音。

4.癌变十二指肠溃疡不会引起癌变；有长期胃溃疡病史，迁延不愈的可有1%~3%胃溃疡发生癌变。

【辅助检查】

1.胃镜检查为主要的确诊方法，可确定溃疡部位、大小、形 态和数目，结合活检病理结果，判断溃疡良恶性及溃疡分级。

①内镜下传统溃疡分期：活动期(A期)；愈合期(H期)；瘢痕 期(S期)。

②内镜下溃疡愈合质量判断

      日本学者竹本忠良结合色素内镜、放大内镜和超声内镜观察， 将瘢痕期细分三期。其中Sc期溃疡的复发危险较低，愈合时在形 态和功能上均较前两期巩固。

Sa期：瘢痕中央凹陷，再生黏膜发红，呈向心性放射状排列。

Sb期：瘢痕中央凹陷消失，再生黏膜发红呈颗粒状，但颗粒 较粗。

Sc期：瘢痕中央凹陷消失，再生黏膜色泽与周围黏膜大体相 同，呈细致、均匀的颗粒状。

③内镜下对溃疡出血的Forrest分级

Ⅰ型：病灶活动性出血，其中Ⅰa为动脉出血，Ⅰb为渗血。

Ⅱ型：病灶近期出血，其中Ⅱa见血管显露，Ⅱb见血凝块 附着。

Ⅲ型：病灶未出血。

2. X线钡剂检查钡剂填充溃疡凹陷部分造成胃壁腔外龛 影，呈圆形或类圆形，边缘整齐，可见四周黏膜皱襞放射状向龛壁 集中；局部组织伴激惹。

3.幽门螺杆菌感染的检测(详见第四章的幽门螺杆菌及其相关疾病一节)

【诊断】

      慢性病程、周期性、节律性上腹痛是诊断消化性溃疡的重要依 据。胃镜检查和黏膜活检能确诊；X线钡剂检查发现龛影亦有确 诊价值。要明确消化性溃疡的病因(是幽门螺杆菌、NSAID、应激 性还是特发性)，有无溃疡并发症，从而制定治疗策略。

【鉴别诊断】

1.FD、慢性胃炎常有消化不良症候群，易与消化性溃疡相混淆，胃镜检查是其鉴别的主要手段。

2.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关。对位于右上 腹并放射至背部，伴发热、黄疽的典型病例不难与消化性溃疡相鉴 别。对不典型的患者，鉴别需借助腹部B超或内镜下逆行胆管造影检查。

3.胃镜检查发现溃疡面应与胃癌、胃泌素瘤的溃疡鉴别。

①胃泌素瘤X线钡剂和胃镜检查显示在不典型部位的多发 性、穿透性溃疡，胃酸分泌过高，空腹血清胃泌素>200μg/ ml (常>500μg / ml)，多伴腹泻和明显消瘦。

②癌性溃疡鉴别。

【治疗】

1.一般治疗注意保持生活、工作、饮食的规律性，避免过度劳累和精神紧张，戒除烟、酒、浓茶，避免服用对胃黏膜有损伤作用 的药物。

2.药物治疗

①抑酸药主要有H2RA和PPI:详见第一章GERD部分。其 中泮托拉唑常用剂量为40mg/d，雷贝拉唑治疗常用剂量为20~ 40mg/d;埃索美拉唑40mg/d，连用4周，溃疡愈合率达92%。

②胃黏膜保护药：1991年Tarnawski首次提出溃疡愈合质量 概念，认为溃疡完全愈合指修复和再生黏膜上皮组织具有完整的 黏膜防御能力。为保证消化性溃疡的愈合质量，应在根除幽门螺 杆菌和抑酸的同时给予胃黏膜保护药(详见本章慢性胃炎部分)， 有替普瑞酮(施维舒)，铋剂，铝碳酸镁。

③促胃肠动力药：对溃疡合并恶心、呕吐和腹胀症状者，可给 予促胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利等。

3.治疗策略

①幽门螺杆菌相关性溃疡：在使用抑酸药和胃黏膜保护药外， 要联合抗生素根治幽门螺杆菌(具体疗法参照第四章的幽门螺杆 菌及其相关疾病一节)，然后再给予4~8周抑酸治疗。

②NSAID或药物相关溃疡：首先停用或减少相关药物的用 量，如需长期使用宜选用细胞色素C氧化酶(COX-2)抑制药。对 同时伴幽门螺杆菌阳性患者需根除治疗，幽门螺杆菌阴性者则短 期使用PPI或米索前列醇，并注意对危险因素评估和预防(参照第 四章的非留体消炎药相关性胃肠病章节)。

③非幽门螺杆菌-非NSAID溃疡：使用抑酸药可暂时缓解，但 常复发，此时需积极查找病因，还应使用黏膜保护药。

④复发性溃疡：幽门螺杆菌未根除、停药后胃酸反跳及胃黏膜 受损是复发三大原因，其中溃疡愈合质量可能是溃疡复发的关键 所在。应在治疗上注重溃疡愈合质量，在祛除病因、抑酸基础上， 加用胃黏膜保护药(如柱状上皮稳定剂)维持治疗12周。

⑤上消化道出血：稳定生命体征，补充血容量；局部使用止血 药(冰盐水+去甲肾上腺素或凝血酶胃管洗胃全身静脉应用PPI 或大剂量H2RA，生长抑素可用于严重出血患者；药物治疗应贯彻 整个治疗过程中。内镜下止血治疗：注射法和热凝法(氩气刀、激 光或电凝)或放置钛夹止血；选择性动脉栓塞；必要时转外科手术。

⑥功能性幽门梗阻：维持能量及水、电解质、酸碱平衡，放置胃 管连续抽吸胃内潴留物72h，静脉或口服抑酸药治疗，应用促胃肠动力药。

⑦外科治疗：适用于急性溃疡穿孔，穿透性溃疡，大出血或反 复出血而内科治疗无效，器质性幽门梗阻，胃溃疡癌变或癌变不能 除外者，顽固性或难治性溃疡。

【注意事项】

1.溃疡愈合要求胃内pH>3的时间大于18h/d，持续4周；根 除幽门螺杆菌时要求pH>5的时间大于18h/d。临床资料表明， PPI标准剂量、2/d可达到此水平。

2.对难治性消化性溃疡，应首先明确是否有幽门螺杆菌感染、 长期服用NSAII)史、胃泌素瘤的可能，还需排除恶性溃疡，原因明 确后行相应处理。

3.维持治疗可减少溃疡复发。适应证：幽门螺杆菌阴性的消 化性溃疡；幽门螺杆菌根治后溃疡复发者；巨大溃疡合并出血；老 年性消化性溃疡；需长期服用NSAID。

4.消化性溃疡治疗前需明确其类型，由于其病因的多重性和 复杂性，单用PPI不能解决所有问题。

5.治疗依从性是影响幽门螺杆菌根除率的重要因素之一，治 疗前应耐心向患者讲解根除幽门螺杆菌的重要性、治疗依从性对 疗效的影响以及根除治疗可能发生的不良反应，提高依从性。

6.严格掌握幽门螺杆菌根除治疗的适应证，按照一线方案，联 合用药，以提高根除治疗成功率。

7.对初次根除幽门螺杆菌失败者应联合更有效的抑酸药，更 换敏感、安全的抗生素。疗效不佳者可采用PPI +铋剂+ 2种抗生 素的四联疗法，应尽量选用患者未用过的抗生素。

8.对无幽门螺杆菌感染证据，黏膜血管病变、放化疗引起的胃 黏膜损伤和溃疡，抑酸治疗效果欠佳者，可选择胃黏膜保护药 治疗。

9.硫糖铝混悬剂和分散片更易与胃黏膜结合，效果优于普通 片剂。

10.抗酸药不宜与胶体铋剂同服，如需同服，可在餐前半小时 服铋剂，餐后1~2h服抗酸药；服用铋剂期间不宜喝牛奶。