慢性咳嗽的诊治

  慢性咳嗽的定义目前认为咳嗽时间持续≥8周以上，X线胸片无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽，咳嗽往往是患者就诊的最主要症状。

  病因
  1、各种鼻、咽、喉疾病引起咳嗽
  鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴漏综合征（PNDS）。由于目前无法明确是否引起上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。

  UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。它的特点是发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽，鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感，有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。慢性鼻窦炎影像学可见鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。普通感冒引起咳嗽也可能是分泌物沿鼻后滴流刺激所致。由于普通感冒是人类最常见的疾病，故鼻后滴流综合征是引起咳嗽最常见的原因之一。近年来随着气候变迁，大气污染加重，患者叠进感冒药、滥用抗生素等，使本病发病日趋增多。

  2、胃食管反流性咳嗽
  因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管―支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。

  咳嗽是胃食管反流最常见的食管外症状之一，其次为咽球感和（或）咽部异物感、咽喉灼痛、声音嘶哑。其咳嗽多为刺激性干咳，亦可表现为有痰的咳嗽。绝大多数为白天咳嗽，个别表现为夜间咳嗽，常伴胃灼热、反酸及胸痛、恶心等消化系统症状。但临床上也有不少患者完全没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。24小时食管Ph监测可以诊断。其机理不清，可能与咽、喉、气管的咳嗽受体受反流物刺激有关。使用制酸剂或促胃肠动力药或H2受体阻止剂、质子泵抑制剂可迅速减轻症状，治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。

  3、“哮喘”引起咳嗽-咳嗽变异性哮喘（CVA）
  如果咳嗽超过2个月，则应考虑变异型哮喘的可能。是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。其诊断标准是：慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率>20％；支气管扩张剂治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。

  4、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）
  引起咳嗽由一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。临床表现缺乏特征性，多为慢性刺激性干咳或咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。诱导痰中嗜酸粒细胞增多，肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5％；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效，支气管扩张剂治疗无效。就诊前患者多数病程超过3个月，甚至长达数年以上。部分患者与吸入变应原有关，如尘螨、花粉、蘑菇孢子等，也有与职业性接触化学试剂或化学制品有关，如橡胶手套、丙烯酸盐等。通常采用ICS治疗，丙酸倍氯米松或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；初始治疗可联合应用泼尼松口服。

  5、变应性咳嗽（AC）
  目前尚无公认的标准，以下标准供参考：
  （1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳；（2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；（3）具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～7天）口服糖皮质激素。

  上述情况为引起慢性咳嗽的最常见的病因，除上述情况外，还有其他几种引起咳嗽的原因。不少间质性肺病在早期往往以干咳为主要症状，这种情况下肺功能检查有助于早期发现；药物性引起的咳嗽常见于ACEI、β受体阻滞剂，发病率在15％左右。服药后24小时或数月后发生，女多于男，可能与提高咳嗽感受器的敏感性有关。停药数日至4周后缓解；在除外这些因素后，可考虑心因性咳嗽，与紧张、焦虑、悲伤等负面情绪有关。其特点是咳嗽呈犬吠样或雁鸣样、刺激性干咳，常伴清喉音。咳嗽与进食、饮水均无关系。感染性咳嗽可以逐渐演变成为心因性咳嗽。

  临床表现临床表现结合导致咳嗽的不同病因可见相应临床症状。

  检查
  1、气道反应性增高，多为轻-中度增高。试验过程可诱发类似发病时的刺激性咳嗽。
  2、肺功能损害介于正常人与典型哮喘之间。
  3、皮肤过敏原试验可以阳性。
  4、血清IgE水平增高。
  5、部分患者支气管扩张试验可呈阳性，当出现阳性反应时，提示气道存在一定的痉挛和梗阻状态。
  6、外周血嗜酸细胞计数增高，血清ECP水平增高。

  诊断重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂；先常见病，后少见病；诊断和治疗应同步或顺序进行；条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗；部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。

  慢性咳嗽病因复杂，以CVA、UACS、GERC、AC、EB最为见；采用慢性咳嗽病因诊断程序可使80％以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果；应结合实际地按照“咳嗽诊治指南”诊断疾病。

  治疗常用治疗药物包括：糖皮质激素、β2受体激动药、抗组胺药、抗反流药、抗生素类等。
  1、糖皮质激素为抗气道炎症药物，主要表现为减轻气道上皮炎症和降低气道高反应，用于治疗和咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征和变应性咳嗽。

  2、β2受体激动药β2受体激动药的作用机制包括兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒及其介质释放，降低微血管的通透性，增加气道上皮纤毛的摆动等。