止痛药物的分类

    在临床疼痛治疗中，常用的有麻醉性镇痛药、非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 、抗抑郁、抗焦虑与镇静催眠药、糖皮质激素等。用药前必须熟悉药物的作用、不良反应及疼痛的原因、特点、性质、部位，合理选择药物，以达到镇痛疗效高、不良反应小、患者易于接受的目的。 天津市环湖医院疼痛科刘清军

    一、麻醉性镇痛药
    麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药，它是治疗疼痛的主要药物。常用药有吗啡、芬太尼等。该类药物与中枢神经系统内的阿片受体结合而产生镇痛作用。按药物与阿片受体的关系将麻醉性镇痛药及其拮抗药分为三类：

    1 、阿片受体激动药
    主要激动μ受体，如吗啡、芬太尼、可待因、哌替啶等。吗啡是经典的阿片受体激动药，临床上有口服、针剂以及即释、控释等多种剂型。芬太尼透皮贴剂 ( 多瑞吉 ) 也已广泛用于临床，主要适用于治疗中、重度慢性疼痛。该剂能持续释放芬太尼进入血循环达 72 小时。首次使用时，经 6 ～ 12 小时，芬太尼的血浆浓度即可产生镇痛效应，经 12 ～ 14 小时芬太尼达稳定状态，可维持 72 小时，每 72 小时更换一次，当取下停用时，血浆芬太尼浓度逐渐下降，经 17 小时 (13 ～ 22 小时 ) 下降约 50 ％。
    2 、阿片受体激动一拮杭药
    又称部分激动药，主要激动κ和σ受体，对μ受体有不同程度的拮抗作用，如喷他佐辛等。
    3 、阿片受体拮抗药
    主要拮抗μ受体，对κ和δ受体也有一定的拮抗作用，如纳洛酮等。

    二、非甾体抗炎药 (NSAIDs)
    NSAIDs 均具有解热镇痛和抗炎作用。 NSAIDs 有中等程度镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好。此外也可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗。长期应用无耐受性和成瘾性。 NSAIDs 的镇痛作用机制主要在外周，是通过抑制局部的前列腺素 (PG) 合成而实现的。当机体损伤时，局部释放的化学介质，既有致炎作用，同时还可刺激痛觉神经末悄，引起疼痛。但是 PG 除本身有致痛作用外，还能降低痛觉神经的兴奋阈，增强神经对化学和机械性刺激的敏感性，有增敏作用。 NSAIDs 能抑制 PG 合成，从而产生中等程度镇痛作用。 

    三、抗抑郁药
    抗抑郁药除了抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。此类药包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶抑制药。三环类抗抑郁药通过阻止去甲肾上腺素和 5-HT 的再摄取，影响内啡肽介导的疼痛调节通路产生镇痛作用。三环类抗抑郁药口服吸收完全，主要经肝脏代谢，有首过效应。给药后 2 ～ 8 小时血药浓度到达高峰。单胺氧化酶抑制药能抑制中枢神经系统，肾上腺素能神经末梢、肝和胃肠道中的单胺氧化酶，阻碍突触单胺神经递质的氧化脱氨作用，导致神经末梢细胞质中的去甲肾上腺素和 5-HT 水平升高。单胺水平升高所产生的镇痛效应机制还不清楚。需要注意的是，治疗疼痛过程中抗抑郁药并不作为首选，选择时要根据患者需要和药物不良反应两方面综合考虑。用药时要从小剂量开始慢慢加量以达到良好的治疗效果，避免并发症的出现。

    四、镇静催眠抗焦虑药

    疼痛患者大都伴有抑郁、焦虑、失眠等症状，其症状并不随着治疗后疼痛缓解而消失，有些患者在疼痛消失后很长一段时间内仍存在抑郁、焦虑等症状，所以在疼痛治疗中，要适时增加抗抑郁、抗焦虑、镇静催眠药物的治疗，改善患者的精神症状，以达到镇痛目的。

    临床一般将镇静催眠抗焦虑药分为：①镇静类药，即苯二氮卓类药物，该类药物具有镇静、遗忘、抗焦虑及肌松作用，故常用于急性疼痛伴焦虑、肌痉挛或失眠患者；②吩噻嗪和丁酰苯类药物，如氯丙嗪、异丙嗪及氟哌利多等，它们具有较明显的中枢神经系统抑制作用，并能增强催眠、镇痛及麻醉药物的作用。临床可用于慢性疼痛、癌性疼痛、神经性疼痛的治疗。

    五、激素
    激素按其作用原理分为含氮激素和类固醇激素两大类。在疼痛治疗中常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素。
    糖皮质激素在临床疼痛治疗中应用广泛，既可全身治疗，又可局部注射，是常用药物之一。临床上常用的糖皮质激素包括泼尼松、地塞米松和泼尼松龙等。但是，糖皮质激素有一定甚至严重的不良反应，特别是在疼痛治疗时对局部注射部位、用药时间长短及全身的影响，还未取得系统的观察，有关的不良反应正不断被医师们发现。
    在性激素中，雌激素在体内既参与正常的生理效应，又可增加骨骼钙盐的沉淀，加速骨骼闭合。雄激素可促进蛋白质合成和骨质形成，并有保留钙、磷的作用。所以在治疗绝经期老年性骨质疏松症中有一定疗效。但是过量的性激素可引起癌肿。所以在疼痛治疗中，对激素的应用需要采取慎重态度。

    六、其他药物
    1 、曲马多 (tramadol)
    人工合成的非阿片类中枢镇痛药，它具有独特的双重镇痛机制，即兼有弱阿片和非阿片两种性质。曲马多为阿片受体的完全激动剂，但亲和力低，其对μ受体的亲和力仅为吗啡的 1 ／ 6000 。它还具有通过调节神经递质 ( 去甲肾上腺素和 5 —羟色胺 ) 的释放和吸收，从而增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑制作用。曲马多主要用于中等程度的各种急性疼痛和手术后疼痛，由于其对呼吸抑制作用弱，尤适用于老年人和婴幼儿的镇痛。此外，曲马多也可以作为癌症三阶梯治疗方案的备选药物。

    2 、氯胺酮 (ketamine)
    苯环已哌啶的衍生物，系静脉全身麻醉药。近年来，小剂量氯胺酮用于疼痛性疾病的治疗，尤其是通过椎管内给药用于手术后的镇痛以及癌性疼痛的止痛，有一定疗效。目前认为椎管内氯胺酮镇痛作用的机制是氯胺酮阻断了脊髓内 N - 甲基 -D- 天门冬氨酸 (NMDA) 受体，从而阻断伤害性信息的传递，削弱了机体对疼痛刺激的反应。此外氯胺酮也可竞争性地与阿片受体结合而产生镇痛效应。

    3 、可乐定 (clonidine)
    α 2 - 肾上腺素受体激动药，近年来研究发现其具有镇痛、镇静和减少麻醉药物用量的作用，可以通过抑制脊髓后角水平的伤害性刺激的传导，明显减弱伤害性神经元的放电，从而产生长时间的强效镇痛作用。在临床疼痛治疗中，可乐定主要用于术后镇痛和癌性疼痛的治疗，给药途径主要为神经鞘内或椎管内给药。

    4 、阿托品、山莨菪碱
    临床常用的解痉药，对于解除平滑肌痉挛引起的疼痛，如内脏胃肠道绞痛、输尿管绞痛、小血管痉挛等有效，阿托品与哌替啶合用对治疗胆绞痛和肾绞痛效果良好。此外，消炎药、钙制剂、扩血管药及透明质酸酶等，在临床疼痛治疗中是控制病因的有效药物。

    5 、细胞膜稳定药
    如苯妥英钠、卡马西平、利多卡因等，对痛超敏患者的锐痛、灼痛、通电样痛的治疗有效，并可用于慢性神经病理性疼痛的综合治疗。

    6 、钙代谢调节药
    如纳米钙为碳酸钙咀嚼片，用于预防和治疗钙缺乏症如骨质疏松、手足搐搦症、佝偻病及妊娠、哺乳期妇女、绝经期妇女；阿法骨化醇为钙吸收调节剂，用于治疗骨质疏松症、肾性骨病、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退及佝偻病、骨软化症等。

    7 、 B 族维生素类      
    维生素是维持机体正常代谢的必要物质，它既参与许多物质的代谢，也是体内许多酶的组成部分。疼痛患者常处于应激状态，使机体对维生素的消耗和需求都相应增多，需及时补充。常用药物有弥可保，即维生素 B 12 口服制剂，其他有维生素 B 1 、 B 6 等，均可用于各种神经性疼痛的辅助治疗。

    8 、中成药制剂
    火把花根具有抑制病理性免疫反应、抗炎、镇痛作用。主要用于强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、慢性肾炎、脉管炎、系统性红斑狼疮、银屑病等：正清风痛宁具有抗炎、免疫调节、镇痛、释放组胺、镇咳等作用。多用于风湿及类风湿性关节炎等；伸筋胶囊，有活血化淤、舒筋通络、消肿止痛等作用，可用于关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等疾病的治疗。