进修感悟及成果23-来自泰安妇幼保健院生殖医学中心

马风琴

简介: 泰安市妇幼保健院生殖医学中心主任，山东省医学会妇产科学会委员、泰安市医学会妇产科专业委员会委员，主任医师，1990年毕业于泰山医学院，从事妇产科临床工作29年，主要业务涉及妇产科各个领域，包括：妇科、产科、不孕不育、计划生育、复发流产、遗传咨询、婚前及孕前保健等多个学科。先后到山东省立医院、上海红房子、山大生殖进修学习。擅长婚前保健、孕前保健；产科急危重症诊治；2015年从事各种原因引起不孕不育症诊治；近两年开展复发流产诊治。发表核心期刊论文10余篇，SCI一篇，科研成果三项，获奖2项。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

保胎是保还是不保？

翻遍教科书，查遍百度文库都没有确切定义“保胎”这个词，说明“保胎”仍旧是个没有定论的医学现象，虽然国人几千年来传统习惯一直在保胎，但近些年来随着世界一体化，各种观点流行于医学界与社会群体中，一般临床妇产科医生接受的教育是胚胎停育大多是“自然淘汰”，特别是第一次妊娠胚胎停育，很少涉及免疫因素，对于不孕症的病因更很少考虑免疫因素。

有个国外朋友找我咨询胚胎停育是否需要清宫的问题，我追问是否保胎了，回答是国外是不保胎的，相信神的旨意，孩子是上帝的孩子暂时寄养，无论好坏都不能自己做主去留，所以是不给清宫的，更不允许堕胎。但国情不同，我们炎黄子孙对繁衍特别执着，没有儿子都是不孝，更不能没有孩子，所以我们临床工作过程中每天都会碰到第一次怀孕后流血先兆流产要求保胎，有过正常分娩史，再次妊娠出现流血先兆流产的要求保胎，有过一次胎停再次妊娠前来咨询保胎的，有过生化妊娠的、有过两次胎停的、有过大月份胎停的，总之，形形色色要求保胎治疗的病人，作为医生，我们如何正确选择，是保还是不保？

保胎的两大误区

通过上期发布的第61例和第62例保胎成功的病例，我深受感动与震撼，不孕不育对一个家庭是一个多大的打击，感动于病人的执着，感动于医生的伟大，一个成功的案例就可以拯救一个家庭，稳定社会。所以保胎是病人迫切需求，也是医生的责任，有着重要的临床意义和社会意义。临床过程中，我们面对保胎常常存在两大误区： 第一是知识的贫穷，就是添乱帮帮主说的贫穷限制了我们的想象力，我们自以为已经做完了所有检查，探索了不良孕产史的所有原因，最后找不到原因了，放弃了，就认为是原因不明，或者是以为自己找到的那个原因，就是造成不良孕产史的原因，最后保胎失败就是天意，岂不知是我们知识的贫穷、局限，不能扩展自己的知识面，不能发挥刘老师锲而不舍的探索精神，拘于陈规导致诊断与治疗偏差而造成失败。通过病例及近10天进修学习所见，我认识到造成不良孕产的原因是多方面的，是复杂的，是一定有原因的，你没发现原因不代表不存在。比如童女士6年不孕，一次生化，7次移植不着床，一直没找到原因，医生诊为不明原因不孕，最后在刘老师这里通过详细问诊及系统全面检查，发现了问题，最后诊断为抗磷脂综合征、卵巢功能减退、过敏体质、乳糖不耐受，丈夫重度弱精，针对病因，精确用药保胎成功。

第二是我们胆识魄力不足，限制我们能力发挥。作为基层医生，面对经济困顿病人太多，病人来诊，我经常会考虑病人是否有钱，能否接受自费检查，为病人尽量少花钱，少检查，有时会纠结于病人花了很多钱进行检查是否必要，上了大量昂贵药物保胎失败怎么对得起病人，会于心不忍，不敢下手用药。结合这两个病例深深感受到我们应该怎样去为病人着想，病人真正需要的是什么，是一个健康的孩子，一个完整的家，从她们的叙述中丝毫没考虑到金钱对这部分病人产生困惑与犹豫，从另一个角度想一下，如果能够在开始发生不良妊娠时就进行全面系统检查和治疗，病人就会少走很多弯路，少受很多伤害，从时间成本、金钱成本和身体损害成本等各个方面来看，越早全面检查，越能早明确诊断，花费少量金钱换来的是更大的收益，经济学这笔账很明了，由此我得到的收获是以后看病不再纠结。

真实病例从另一个方面教育了我，给了我鼓励，认识到病人很多时候是我们的老师，只有她们的执着才能成就我们。第一个病例胡女士丈夫被诊断为无精子症，医生告诉她大Y，一辈子不能生孩子，病人不甘心，到处诊治，民营医院，大医院到处就医，即使治疗没有改善依然坚持，同时女方卵巢功能减退，乙肝携带，自身条件欠佳，但仍不放弃，在做试管过程中仍不顺利，促排卵困难，男方睾丸穿刺取精，病人的话就是“要孩困难户”，第一次试管失败，仍然坚持到处就诊，最终在主任这里得到帮助，第二次试管成功生育。取卵还好，睾丸穿刺取精我认为是很恐怖的事，一般局麻下进行，病人为了生育足够坚强。病人都能舍命拼博了，我们医生还有什么值得顾虑的。生命之托，重于泰山。

如何保胎才能取得成功

我们对不良妊娠治疗势在必行，但如何保胎才能取得成功，根据大量真实病例得出：首先要完善相关检查，作出明确诊断，合理用药才能成功，用药过程比较复杂，备孕、受孕、孕期、分娩、分娩后机体处于一个相对不稳定状态，大变革大动荡时期，机体各个系统、器官、组织、细胞、代谢等都会发生相应改变，并且是个动态不断变化过程，所以用药种类、剂量需要不断调整，不断变化的各项指标，不断调整的药物，需要医生大智慧，需要病人密切配合，医患这个生命共同体协调一致才能取得最后的胜利。

上期发布的童女士患者就是最好的例证，整个诊疗过程中各项指标高高低低，用药组合加加减减，长长短短，阿司匹林+强的松+塞能+环孢素+强克+吉赛欣+补佳乐+孕酮+低分子肝素+免疫球蛋白+钙片等有些我们妇产科医生很少用的药都用上了，免疫球蛋白都用了三组，说明该病人抗磷脂综合征对胎盘血管绒毛内皮细胞造成伤害比较大，炎症因子升高，孕4个月时出现绒毛下血肿，及时上免疫球蛋白阻止血肿继续增大，促进血肿吸收，避免了胎盘早剥，胎死宫内的不良结局。

最后总结一下，从上期发布的两个病例（第61例和第62例病例）得到体会是：针对不良妊娠病人一定要尽早查明原因，进行系统全面检查；诊断尽可能完善，考虑问题越多，才能顾及面越广；医患关系一定要搞好，医患一条心才是战胜疾病的保障，用药要灵活，监测病情要及时，调整药物要到位，医海学无止境，我们都在路上！努力，加油！                       

放下心魔，立地成佛

2019-03-29