妊娠期甲状腺功能减退处理

为什么要有新指南？

近几年，越来越多的证据表明与非孕期相比，孕期促甲状腺激素的正常值范围应该降低，应该建立一个新的标准值范围。但是从那以后，关于促甲状腺激素（TSH）值在 2.5-4.0 mIU/L之间 （或者高于实验室正常值） 研究的综述仍然不多。

美国生殖医学会近期发布了不孕症女性亚临床甲状腺功能减退症管理的指南，对此 Medscape 针对该报道采访了 Steril  教授，做了如下总结。淄博市中医医院妇产科吴芸芳

建议标准值是多少？

甲状腺功能异常可以分为甲状腺功能亢进症及甲状腺功能减退症，甲状腺功能减退症可进一步分为临床性的甲状腺功能减退症（TSH 升高，甲状腺激素减低）和亚临床甲状腺功能减退症（TSH 升高，甲状腺激素正常）。

目前大部分实验室采用 TSH 值大于 4-4.5 mIU/L 为异常的标准。但是一些证据表明，孕期的 TSH 值的标准值最高值应降低为 2.5 mIU/L（孕早期），3 mIU/L（孕中期），3.5 mIU/L（孕晚期）。

为什么要治疗？甲减、亚甲减有不同！

临床甲状腺功能减退症与不孕症、流产和不良妊娠结局有关，可能导致胚胎神经发育延迟。因此，这种情况是需要治疗的。但是亚临床甲状腺功能减退症与不孕症、妊娠结局的相关性并不明显。

亚临床甲状腺功能减退症可以进一步分为两种：TSH 高于正常值上限和 TSH 值为 2.5-4.0 mIU/L 。与普通人群相比，亚临床甲状腺功能减退症在不孕妇女人群中更常见（特别是不明原因的不孕症）。患有亚临床甲状腺功能减退症且 TSH 大于 4 mIU/L 的女性流产率更高，但是 TSH 值在 2.5-4.0 mIU/L 之间的女性，亚临床甲状腺功能减退症是否和流产率有关仍然不清楚。

胎盘早剥、早产、胎膜早破在 TSH 值大于 4 mIU/L 的亚临床甲状腺功能减退症孕妇中更常见，但是关于 TSH 值在 2.5-4.0 mIU/L 之间的甲状腺功能减退症孕妇研究仍然不足。

关于 TSH 值大于 4.0 mIU/L 的亚临床甲状腺功能减退症，延迟神经系统发育的研究证据已经足够充分。但是 TSH 值处于 2.5-4.0 mIU/L 的亚临床甲状腺功能减退症，对中枢性经系统发育产生是否有不利影响仍然没有充分的研究。

对于TSH 值大于 4.0 mIU/L 的亚临床甲状腺功能减退症，通过应用左甲状腺素钠片可以改善受孕率和妊娠结局。但是关于 TSH 值在 2.4-4.0 mIU/L 之间的甲状腺功能减退症，服用左甲状腺素钠片对于受孕率和妊娠结局是否有影响仍然没有充分的证据。

甲状腺抗体（主要是是甲状腺过氧化物酶抗体）是导致亚临床甲状腺功能减退症和临床性的甲状腺功能减退症的主要原因。过氧化物氧化酶抗体阳性可以导致流产率高，服用左甲状腺素钠片治疗可以降低流产率，特别是对于 TSH 值大于 2.5 mIU/L 的女性。

总的来说，临床性的甲状腺功能减退症的妇女应该接受适当的甲状腺素替代治疗。TSH 值大于 4 mIU/L 的亚临床甲状腺功能减退症应该接受左甲状腺素钠片的替代治疗。替代治疗的目标要达到 TSH 控制在 2.5 mIU/L 以下。

TSH 值在 2.5-4.0 mIU/L 和抗甲状腺过氧化物酶阳性的女性，接受左甲状腺素替代治疗效果可能更好。但是却没有证据可以表明在抗甲状腺过氧化物酶阴性的情况下，甲状腺激素治疗可以可以改善受孕率或者妊娠结局。

亚甲减：妊娠不妊娠都重要

甲状腺功能减退症影响着超过 5% 的美国女性，而且这个数字随着年龄的增加还会增加。亚临床甲状腺功能减退症，把 TSH 指标选取在 4.5-5.0mIU/L，会对 4%-8.5% 的美国人产生影响，这个数字也会随着年龄的增长不断增加。

甚至对于非妊娠状态的妇女，亚临床甲状腺功能减退症的管理也是存在争议的。但是有关妊娠或者不孕症妇女的治疗却缺少科学证据。不孕症妇女更容易出现甲状腺功能异常，特别是那些卵巢功能异常、原因不明的不孕症、复发性流产或者不良妊娠结局的妇女。

许多中心常规对病人进行 TSH 值检测，以明确是否存在亚临床甲状腺功能减退症或临床性的甲状腺功能减退症。

对于临床性的甲状腺功能减退症的处理是很明确的。早期妊娠阶段胚胎的发育依赖母体的甲状腺激素，胚胎本身的甲状腺在妊娠 11-13 周才刚刚开始有分泌活动。

甲状腺功能减退症增加了不孕症、流产的风险，对胚胎神经系统发育也有影响。激素替代可以改善以上这些。

TSH 处于 2.5-4.0 mIU/L 和甲状腺过氧化物酶抗体阳性的女性补充甲状腺素激素更容易受益。在这个人群中，TSH 值应该控制在 2.5 mIU/L 以下。这样即使收益不是很明显，但补充治疗至少不会增加风险。

抗体阴性的妇女通过甲状腺素治疗受益不明显，因此可以不用治疗。对于这些人群，TSH 的值应该 4-6 周检测一次，如果 TSH 开始上升，还是应该开始补充治疗。