原发性皮肤滤泡中心细胞性淋巴瘤

症状

淋巴结肿大，是最常见初发表现，并且往往是仅有的表现。常表现为颈部、腋下、腹股沟无痛性淋巴结肿大，可单发或成串，质地较硬，活动性差。此外辅助检查可以发现纵隔、腹膜后、腹腔淋巴结肿大。颈部、纵隔巨大淋巴结可压迫血管、气管导致呼吸困难，面部颈部肿胀。一般原发纵隔FL或单一累及脾脏肿大FL少见，B症状多见于进展期、瘤负荷较大患者。表现为体重下降、发热、夜间盗汗及皮肤搔痒。相应终末器官受累表现：原发结外受累少见。依淋巴瘤累及部位的不同，可出现上腔静脉阻塞综合征、胸腔积液、心包积液、腹腔积液、吞咽困难、肠梗阻及下肢水肿等。50-60%患者有骨髓受累。大细胞转化进展患者肿瘤可迅速增大，出现局部疼痛，血清乳酸脱氢酶升高，可伴有贫血和低蛋白血症。原发性皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤：男性多见，发病中位年龄60岁。病变仅局限于皮肤，表现为局限性丘疹、结节或肿块。虽然形态学、生长方式类似滤泡淋巴瘤，但与继发性皮肤滤泡淋巴瘤相比BCL2表达仅57%，而继发者为100%；t（14；18）在原发者仅31%，而继发者77%（2）；预后相对良好。

 

病因

1、病毒感染：目前认为是引起淋巴瘤的重要原因，实验证明，非洲淋巴瘤（burkitt淋巴瘤）患者eb病毒抗体明显增高，在患者肿瘤组织中，电镜下可找到病毒颗粒。据观察认为病毒可能引起淋巴组织发生变化，使患者易感或因免疫功能暂时低下引起肿瘤。 

2、理化因素：某些物理、化学损伤是淋巴瘤诱发因素。据有关资料统计，广岛原子弹受害幸存者中，淋巴瘤发病率较高。另外，某些化学药物，如免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素等长期应用，均可导致淋巴网状组织增生，最终出现淋巴瘤。

3、免疫缺陷：实验证明，淋巴瘤患者尤其是霍奇金病患者都有严重的免疫缺陷，如系统性红斑狼疮（sle）与干燥综合征伴发淋巴瘤机率明显升高；免疫缺陷患者，如wiskott -aldrich综合征及艾滋病（ adis）患者淋巴瘤发病率也明显增高。另外，在先天性免疫缺陷患者家族中，淋巴瘤发病率明显升高。

4、染色体异常：淋巴瘤患者可见到t （8;14）易位，使前癌基因c - myc活化，引起肿瘤的恶性增殖；某些淋巴瘤呈t（14; 18）（q32; q21）易位，形成bcl - 2/lgh融合基因，而使bcl—2过度表述，肿瘤细胞凋亡减少，寿命延长。

 

检查

1、询问病史、体格检查：有无淋巴瘤家族史；有无不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙 痒和乏力等全身症状；有无淋巴结肿大、肝脾肿大等；

2、实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳 酸脱氢酶、β２ 微球蛋 白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞 学和（或）活检等。

3、病理形态：形态学上表现为滤泡中心细胞和中心母细胞的增生，多为滤泡样生长方式。 根据 母细胞数量（包括滤泡母、生发中心母及免疫母细 胞），将 ＦＬ 分为 ３ 级：１ 级为光学显微镜下每个高倍 镜视野可见０ ～ ５个中心母细胞；２ 级为 ６ ～ １５ 个中 心母细胞；３ 级为 ＞ １５ 个中心母细胞，ＦＬ３ 级可以进 一步分为 ３ａ 级和 ３ｂ 级，其中 ３ｂ 级表现为中心母细 胞呈片状分布且缺乏中心细胞（以标准物镜为准）。 ＦＬ 常存在 ｔ（１４；１８）易位及所致的 Ｂｃｌ⁃２ 蛋白过表达， 但随着级别的升高有不同程度的丢失，为确诊带来 困难，必要时可以进行 ＦＩＳＨ 检测 。 

4、免疫组化：免疫表型包括 CD20+、 CD10+、BCL2+、CD23+/-、CD43-、CD5-、CCDN1-和 BCL6+。在 FL 的罕见 病例中也可以出现 CD10-或 BCL2-。

 

诊断

诊断主要基于包括免疫组织化学和形态学检查在内的病理组织学检查，必要时参考流式细胞术以及细胞遗传学检查结果。在诊断时应注意以下几点：①应该强调骨髓活检+涂片检查的重要性，在取骨髓活检组织的时候，取样至少应该大于40px；②目前诊断FL的标准中，典型的FL免疫表型为CD20+、CD10+、BCL2+、BCL6+ CD5-、CD23-、CD43-、cyclinD1-，此外最新的NCCN指南中指出，建议增加Ki-67检查，可以作为肿瘤增殖活性的一个提示指标，为临床医生提供WHO分期以外的参考；③虽然85%的FL患者存在t（14；18）（q32；q21）和bcl2/IgH 融合基因，但该遗传学异常并非FL所特有，它同样能够出现在20%的DLBCL中，FL患者还可能出现一些其他的染色体异常，包括15%的del（17p）和较少见的t（8；14）。

 

治疗

3级FL特别是3b级FL的治疗等同于DLBCL。1-2级的FL属于惰性淋巴瘤，治疗策略如下。

1、Ⅰ、Ⅱ期FL的推荐治疗可选择观察等待、免疫化疗或局部放疗。根据患者临床表现和治疗意愿，结合医师的经验作出选择。Ⅱ期有大肿块的患者，应按照晚期治疗。

2、晚期FL：以现有的治疗手段，晚期FL仍被 认为是不可治愈的疾病。 多项研究结果显示，对于晚期和低肿瘤负荷的FL患者，诊断后即刻治疗与 先观察等待、待出现治疗指征时再进行治疗，患者的总生存时间并无差异。 

FL的标准一线治疗方案为利妥昔单抗联合化疗。 联合化疗方案可有多种选择，无任何一种方案 经证实可以显著延长患者的总生存时间。 可选择的联合化疗方案包括CHOP方案或CVP方案等。 对于老年和体弱的患者，还可以选择单药利妥昔单抗，或单药烷化剂（如苯丁酸氮芥、环磷酰胺） ± 利妥昔单抗。 初治、高肿瘤负荷 的患者，在诱导化疗后达到CR或部分缓解，可采用利妥昔单抗维持治疗。 晚期FL的治疗指征为：可以参加临床试验、有症状、威胁 器官功能、 继发血细胞减少、大肿块和病变持续进 展。

3、复发、难治FL的治疗： 对于复发的FL，仍可 首选观察等待，当出现治疗指征时再开始解救治疗。 如复发或进展距末次应用利妥昔单抗6个月以上， 还可联合利妥昔单抗治疗。 根据一线治疗后复发或 进展发生的时间，可选择的二线解救化疗方案包括 一线化疗方案、含氟达拉滨的联合方案以及所有DLBCL的二线解救治疗方案。 对于快速进展的FL， 应首先排除是否发生组织学类型的转化。 可疑发生 转化的临床表现包括LDH升高、某一受累区域不对 称性快速生长、出现结外病变或新出现的B症状等。如PET-CT检查显示某一受侵部位标准摄取值  显著增高， 应警惕发 生组织学类型的转化，对可疑发生转化的部位需进 行组织活检证实。复发或进展时发生转化的FL预 后较差，对部分诱导化疗后缓解的患者，可以考虑进行自体或异基因造血干细胞移植治疗。

 

预后

总体来说，滤泡性淋巴瘤仍具有不可治愈性，但长期生存的希望较大。对于局限期 FL 和低肿瘤负荷的进展期 FL 而言，观望等待是合理选择。高肿瘤负荷的进展期 FL 患者，BR为较好方案。影响预后差的因素如下： 

 （1）年龄>60 岁； 

 （2）β2 微球蛋白升高； 

 （3）血红蛋白<12 g/d； 

 （4）骨髓累及； 

 （5）淋巴结直径>6 cm。

 

预防

尽可能减少感染,避免接触放射线和其他有毒物质,尤其是对免疫功能有抑制作用的药物;适当锻炼,增强体质,提高自身的抗病能力。早发现、早诊断、早治疗。