9.前列腺癌的治疗----放疗（外放射治疗）

放疗是一种新兴的技术手段，很多病人都没有太多了解。放疗（肿瘤放射治疗）是利用放射线如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其它粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法。而这一节，我们的重点将放在前列腺癌的放射治疗上。北京大学人民医院泌尿外科徐涛

自20世纪80年代初期，前列腺癌放射治疗取得了两个重要进展：①直线加速器的出现和适形技术的应用，使大剂量放射线到达盆腔的同时，又减少了对直肠前壁、前列腺尿道部、股骨头和膀胱颈等正常组织的损伤；②在前列腺内植入放射性物质的过程中，应用图像引导技术，克服了原先植入技术的盲目性，最大限度的在提高了前列腺放疗剂量的同时又保护了周围正常组织。这两个方面，都提高了肿瘤控制率，又降低了放疗的副作用。

目前，已有多项权威研究证实，通过放疗，可以对前列腺癌达到根治的目的。所以，目前放疗在前列腺癌治疗中的比例也越来越高。前列腺的放疗主要分两种：①外放射治疗；②近距离照射治疗。本节，我们将主要介绍前列腺癌的外放射治疗。

1、概述：

外放射治疗(External Beam Radiotherapy，EBRT)是前列腺癌患者最重要的治疗方法之一，具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌患者。

外放射治疗根据治疗目的不同可分为三大类：①根治性放射治疗：是局限期和局部进展期前列腺癌患者的治疗手段，可达到根治目的；②术后放疗：1）术后辅助性放射治疗：主要适用于前列腺癌根治术后病理为pT3-4、精囊受侵、切缘阳性、Gleason评分8-10者；2）术后挽救性放射治疗：适用于术后PSA未降至测不出的水平，或生化复发（备注：

连续2次血清PSA水平≥0.4 ng/ml定义为前列腺癌术后生化复发）③姑息性放射治疗：缓解晚期或转移性前列腺癌患者的临床症状，改善患者生活质量。

与放疗效果密切相关的因素有：肿瘤大小与侵犯程度（T分期）、有无淋巴结转移（N分期）、有无远处转移（M分期）。应结合这些这些因素，制定合适的治疗方案。

2、外放射治疗照射技术：

外放射治疗的外照射技术主要包括常规放疗、三维适形放疗（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）和调强适形放疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）等。

（1）常规放疗：

常规放射治疗可引起直肠、膀胱等周围器官副损伤，照射剂量一般不能超过70Gy。（备注：Gy戈瑞是放疗剂量单位）

目前临床上已很少应用常规照射技术治疗前列腺癌患者。

（2）三维适形放疗（3D-CRT）和调强适形放疗（IMRT）：三维适形放疗和调强适形放疗可增加前列腺患者肿瘤局部的照射剂量及靶区的照射总量，提高前列腺癌患者局部控制率和无病生存率，同时能最大限度地降低对周围正常组织器官如直肠、膀胱等照射剂量，降低并发症。目前，3D-CRT 及IMRT是前列腺癌放射治疗的最主流技术，临床已经广泛应用。

①照射范围的界定：应用螺旋CT薄层扫描，绘出靶区及正常组织的几何模型并建立数字重建图，经CT模拟机模拟，由医师进行3D放射剂量分析，使外照射的剂量达到很高的适形程度，靶区边缘也可达到标准照射剂量。T1a期前列腺癌患者只需照射前列腺区而不需包括精囊，而T1b～3期患者照射靶体积应包括前列腺、精囊及周围25px范围内的组织。

②照射剂量：3D-CRT和IMRT技术的照射剂量可最高达81～86.4Gy，对直肠及膀胱的副作用无明显增加。

③剂量分割方式：分割照射剂量可以采用常规分割照射，即每日照射剂量1.8～2.0Gy，每周5次，每天照射四野；或采用高剂量分割照射，每日照射剂量2.5～3Gy/次。总照射剂量根据临床分期和预后因素决定，一般总量为70～80Gy，局部晚期前列腺癌应给予较高的照射剂量。如果做全盆腔照射，照射剂量为45～50Gy/5周，然后缩野照射前列腺，补量25～30Gy。局限性前列腺癌应用3D-CRT或IMRT照射时，提高分次照射剂量可缩短疗程，取得与常规分割照射同样的疗效，而正常组织远期并发症未增加。

3、不同分期前列腺癌外放射治疗：

（1）局限性前列腺癌外放射治疗(T1～2cN0M0)：

根据患者TNM分期、PSA和Gleason评分及年龄等预后指标不同，将局限期前列腺癌患者分为三组：低危组、中危组和高危组。

原则建议：局限性前列腺癌患者外放射治疗首选3D-CRT和IMRT（因放疗效果更好，且并发症少）。

1）低危组(T1～T2a、Gleason评分≤6和PSA<10ngm1)（老年患者建议首选放疗）

低危局限性前列腺癌患者外放射治疗的疗效与根治性前列腺切除术相似，。目前，临床实践中对低危性前列腺癌患者根治性放射治疗推荐的照射剂量至少要达到（≧）74Gy以上，最好达到75.6～79Gy，此类患者不需要进行盆腔淋巴结照射或内分泌治疗。

2）中危组(T2b或Gleason评分＝7或PSA l0～20ng／m1)（老年患者建议首选放疗）

提高外照射剂量（76～81Gy） 能明显提高中危前列腺癌患者的局部控制率和无病生存率。此类患者可考虑行盆腔淋巴结照射治疗，并进行4～6个月的新辅助/同步/辅助性内分泌治疗。（备注：新辅助表示在放疗前进行内分泌治疗，同步表示同时进行内分泌治疗，辅助表示在放疗后进行内分泌治疗）

3）高危组(T2c或Gleason评分>7分或PSA>20ng／m1) （放疗是首选治疗）

提高外照射剂量（78～80 Gy），并行盆腔淋巴结照射治疗，同时行长程新辅助/同步/辅助性内分泌治疗（2-3年）。

(2) 局部晚期前列腺癌的放射治疗(T3～4N0M0)：（放疗是首选方法，若前列腺无固定，也可选择手术治疗）

对于局部晚期前列腺癌患者采用放射治疗联合长程内分泌治疗（2-3年），可显著提高患者肿瘤控制率和总生存率，疗效优于单纯放疗。内分泌治疗可采用新辅助内分泌治疗、同步内分泌治疗、辅助内分泌治疗或联合应用。内分泌治疗可降低诊断时已经存在的微小转移灶发生远处转移的风险；降低放疗后未凋亡肿瘤细胞或复发病灶发生远处转移的风险。

(3) 淋巴结转移前列腺癌的放射治疗：

对于高风险的(T1～4NlM0)前列腺癌，无其他严重疾病的患者，采用盆腔放射治疗联合长程新辅助/同步/辅助内分泌治疗（2-3年）。如果患者一般状况较差，不能耐受放疗，则单纯进行内分泌治疗即可。

（4）转移性前列腺癌的放疗：（远处转移的患者首选内分泌治疗）

前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移可导致盆腔疼痛、便秘、下肢肿胀、输尿管梗阻或肾积水等。姑息性放疗能有效改善患者上述症状，提高患者的生活质量。

（5）术后放疗：

①辅助放疗：适用于前列腺癌根治术后病理为pT3-4、精囊受侵、切缘阳性、Gleason评分8-10者；术后行外放疗治疗能延长患者生存时间，使患者复发延迟。一般在术后症状如尿失禁缓解后开始，原则上距手术时间不超过1年。

②挽救放疗：适用于术后PSA未降至测不出的水平，或生化复发；挽救放疗要求尽早开始，原则上在PSA<1ng/ml且PSA倍增时间短的时候开始。

4、前列腺癌外放射治疗并发症

放疗引起的副反应与单次剂量、总剂量、放疗方案和照射体积有关。并发症多发生在常规放疗，适形放疗或调强适形放疗发生率很低。

外放疗的急性期常见毒副作用包括：尿频、尿急、夜尿增多、血尿、腹泻、下坠感、里急后重、便血、肛周皮肤糜烂等，一般放疗结束数周后上述症状疾病消失，是可逆的。晚期毒副作用最明显的是：直肠出血，但严重影响生活、需要外科治疗的便血发生率不足1%；其它可能的并发症如出血性膀胱炎也会发生，但经过保守治疗可得到改善。

放疗也有二次致癌的风险；最新的回顾性研究证实，前列腺癌放疗能增加患者患直肠癌和膀胱癌的风险，与根治术相比，直肠癌发病风险提高1.7倍；与健康人相比膀胱癌患病风险提高2.34倍。

但与手术相比，放疗很少会引起尿失禁、尿道狭窄，对性功能的影响也要小于手术治疗。