经留置导管动脉内药物灌注治疗糖尿病足

卜庆云（15952260812）尹文州  徐州市中医院介入中心

摘 要 目的：探讨经留置导管持续动脉内药物灌注治疗糖尿病足的临床价值。方法：回顾性分析43例糖尿病性下肢缺血患者的临床资料。对43例糖尿病足的下肢动脉行血管造影证实全部患肢的供血动脉显示血管不同程度的狭窄、闭塞性病变。留置造影导管后，经导管泵入尿激酶(30万U)、前列地尔(10ug)、血栓通(500mg)、尿激酶(30万U)为溶栓、扩血管、活血化瘀溶液，用静脉泵2-6天左右。结果：43例43侧患侧肢体下肢动脉受累，其中髂总动脉3支，髂外动脉6支，股动脉21支，腘动脉11支，胫前动脉11支，胫后动脉12支，腓动脉8支，狭窄性病变19支(41.6%)，完全闭塞性病变53支(58.4%)。药物灌注对于狭窄性病变的技术成功率为100%(19/19)；对于闭塞性病变的技术成功率分别为75.5%(40/53)。术中未出现与手术相关的严重并发症。随访时间6~36个月。随访期间3例复发，复发率7%，3例接受二次介入置管药物灌注治疗。结论：对于糖尿病足缺血性病变，经留置导管动脉内长时间持续药物灌注对于狭窄、闭塞性病变具有较高的成功率，近期疗效确切，从而预防控制糖尿病足的发生、发展，具有很好的扩大应用潜力。徐州市中医院介入科卜庆云

关键词 留置导管  动脉内药物灌注（Intra-arterial infusion） 糖尿病足 

      Via indwelling catheter arterial drug perfusion in the treatment of diabetic foot

Abstract Objective: To investigate the indwelling catheter for continuous arterial drug perfusion in the treatment of diabetic foot clinic value. Methods: a retrospective analysis of 43 patients with diabetic lower limb ischemia in patients with clinical data. On 43 cases of diabetic foot of lower extremity artery angiography confirmed the total limb artery showed vascular stenoses of varying severity, occlusive lesions. Indwelling catheter, catheter infusion with urokinase ( 300000 U ), alprostadil ( 10ug ), thrombolysis (500mg), urokinase for thrombolysis ( 300000 U ), expanding blood vessel, blood activating and stasis removing solution for 2-6 days, venous pump. Results: 43 cases of 43 side limb artery of lower extremity involvement, in which the common iliac artery in 3, internal iliac artery femoral artery 6, 21 branches, 11 branches of the popliteal artery, anterior tibial artery, 11 branches, 12 branches of posterior tibial artery, 8 branches of peroneal artery, stenosis of 19 ( 41.6%), total occlusion in 53 ( 58.4%). Drug perfusion for stenotic lesions of the technical success rate is 100% ( 19/19 ); for occlusive lesions of the technical success rates were 75.5% ( 40/53 ). Surgery does not appear the serious complications associated with the operation. Follow-up 6~36 months. During follow-up of 3 cases of recurrence, relapse rate was 7%, 3 patients underwent two interventional catheterization drug perfusion in the treatment of. Conclusion: for diabetic foot ischemic lesions, via indwelling catheter arterial drug perfusion for long time continuous narrow, occlusive disease has a higher success rate, near future curative effect is exact, and prevention and control the occurrence of diabetic foot, development, has the very good expanding application potential.

Key words: indwelling catheter arterial perfusion of drug ( Intra-arterial infusion ) of diabetic foot

糖尿病足(diabetic foot，DF)是患糖尿病后发生的与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏[1]。常因足部感染和坏疽导致截肢致残，甚至死亡，是威胁糖尿病患者健康和生活质量的主要因素之一。我院自2008年采用经留置导管药物灌注治疗糖尿病足，短期随访效果明显，无一例严重并发症，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2008年1月至2011年12月，我科收治的糖尿病足共43例，男31年，女12例，年龄46-85岁，糖尿病病程5-30年。其中15例存在间歇性跛行（绝对跛行距离<300米），其中24例合并足趾部溃疡，其中13例合并至少一趾端坏疽，均存在趾端疼痛不适、趾端末梢循环减慢。 

1.2方法

1.2.1 一般治疗方法

入院后积极给予糖尿病教育、糖尿病饮食、胰岛素强化治疗使血糖控制在理想范围，部分合并足部皮肤破溃者据病变分泌物病原菌培养及药敏结果选择有效抗生素控制感染、局部清理创面及换药处理。术前为改善患肢血液循环，控制感染，减轻患肢疼痛，给以抗生素、活血化瘀、扩血管、抗凝、抗血小板药物应用。术前完善各项检查，主要了解心、肝、脑、肾等重要器官的功能及凝血状态，完善术前的器材准备及药物准备。

1.2.2 一般操作

所有患者的介入手术均在C臂下施行。操作要点如下：于健侧穿刺股动脉，先行健侧下肢动脉造影，了解健侧下肢动脉血供，部分患者同时合并健侧下肢动脉狭窄，甚至闭塞，了解血流动力学变化，为下一步“健侧”预防或治疗提供方案（本组统计数据未计算在内）。后选择患侧行下肢动脉造影（造影剂均采用等渗造影剂威视派克[1]，减少造影剂对血管的刺激，而引起患者不适，甚至引起患肢血管痉挛），判断受累血管狭窄或(和)闭塞的部位、程度，选择穿刺途径及方向。同时采用步进技术减少造影剂的应用[2]。本组病例均采用逆行(对侧)穿刺股动脉[3]，穿刺成功，引入造影导管造影，必要时行病变局部的延时造影，以观察侧支循环形成情况及有无远端流出道显示。造影明确诊断后以超滑导丝成“U”型探查闭塞/狭窄段，成功后留置导管于狭窄段近端/闭塞段上段，后经留置导管微量泵每日泵入尿激酶(30万U)、前列地尔(10ug)、血栓通(500mg)、尿激酶(30万U)为溶栓、扩血管、活血化瘀溶液，100ml/h，同时应用抗凝、抗血小板药物，隔日经留置导管复查，了解患肢血供恢复情况，一般保持2~6天复查造影示下肢动脉明显改善后撤除留置导管及鞘，全身静脉应用上述药物进一步改善患肢血供，巩固疗效，一般两周一疗程。

1.2.3术后随访

住院期间观察患肢皮色、皮温、足搏及部分足趾坏死、皮肤破溃变化。出院后1、3、6个月门诊复查，以后每6个月复查1次。记录患肢跛行及静息痛的缓解情况，观察溃疡创口的大小及愈合，有无坏疽足趾的脱落及截肢。同时，行血管超声或(和)CTA检查，发现动脉再狭窄或闭塞时，可再行二次介入置管溶栓治疗。出院后需严格控制血糖水平，同时口服氯比格雷75 mg/d服用6月；肠溶性阿司匹林长期服用，100 mg/d。适度锻炼，促进血液循环，注意患肢保暖，避免患肢皮肤破溃。

1.3疗效判定标准 

疗效评定标准：依据wagner[4]分级下降、创面愈合情况及自觉症状改善状况制定评定标准。有效：病变下降1～2级，刨面愈合40％～80％，自觉症状(如间歇性跛行、静息痛、下肢发凉或麻木)消失或不明显，创面缩小，组织坏死范围局限，或创面减愈合；无效：治疗前后病变无改善或上升1级，创面扩大，组织坏死严重，或创面愈合<40％，自觉症状无改善或较前加重。

1.4结果

本组病例经留置导管溶栓、活血化瘀、扩血管等治疗后狭窄/闭塞段均明显改善，闭塞段经治疗后均存在不同程度的短段狭窄，其周围侧支血管网明显丰富，血流动力学基本正常，狭窄段较闭塞段改善更加明显，狭窄程度减轻。不论是狭窄还是闭塞性病变经留管治疗后膝下原未见显示的三支或其中一支、两支血管，随侧支血管网丰富，血流动力学恢复，本组病例膝下病变血管至少能一支恢复，且足背动脉、足底动脉至少能恢复一支，足部溃疡面多于出院时已明显缩小，部分已完全愈合，坏死组织范围均已局限。

讨论

糖尿病足的治疗一直是个医疗难题，传统内、外科治疗方法治疗糖尿病足病变总体不理想，后期多需采取不同平面截肢手术。随着介入球囊扩张成型治疗及支架置入治疗均取得不同程度的治疗效果，减少了截肢，但同时也均在不同程度的并发症，甚至严重并发症[5]。有文献报道，下肢动脉PTA短期内再狭窄率较高，6个月可高达50%[6 ]。下肢动脉支架短期内再狭窄率较高，也有应用覆膜支架1年通畅率仅为49%的报道[7]。

而我院采用留置导管药物灌注未发生一例严重并发症。我们认为不论是狭窄还是闭塞均存在继发血栓存在。目前资料表明，血管病变后，因多种因素的影响，多存在继发的血栓形成，而膝下动脉直径小，血流缓慢，更容易形成血栓。而导致糖尿病微循环障碍的“血栓性微血管病变”理论认为，患肢粥样硬化斑块脱落、慢性炎症或溃疡，均可栓塞或促成局部微血管的血栓形成[8]。本组病例不论是狭窄或是闭塞，均不同程度的合并血栓形成，特别是侧支血管网血栓形成，亦证明此观点。为溶栓治疗提供了又一理论依据。固置管溶栓目的是为了更加有效地多开通闭塞的动脉，及增加狭窄段周围侧支血管网。

而溶栓成功的基础是将导管留置于狭窄段开口处或者闭塞血栓段内，使药物充分与血栓接触，提高疗效[5]。术中置管根据我们的经验，需先行探查狭窄段/闭塞段，当导丝或者导管通过真正病变段血管时，操作要格外小心，以防止血栓脱落和血管破裂出血等并发症的发生。我们多采用“导丝头端U形攀”探查闭塞段，技术成功率高，本组病例膝上动脉均成功，膝下动脉部分成功，但无一例严重并发症发生。另外，造影显示＞10 cm的闭塞并不预示着整个节段血管全程闭塞。真正的病变闭塞段血管可能仅有2～3 cm，甚至仅局部重度狭窄，其余未显影血管节段，一是可能是由于闭塞后缺乏血流而管壁塌陷，二是继发血栓形成，本组病例闭塞者均合并闭塞段血栓形成，三是其远端肢体因侧支循环血容量不足而未见显示，一旦闭塞段开通或狭窄程度改善后，其远端未见显示动脉随血容灌注量增加而显示，本组病例均是这种表现。这亦为溶栓提供一理论依据。

溶栓是血管再通的措施，而扩血管、活血化瘀可改善微循环、增加血容量，抗凝则是维持溶栓疗效的保障。研究证明，应用扩血管、活血化瘀、抗凝、溶栓药物，可减轻静息痛并使其他疗法不理想的肢体溃疡愈合。前瞻性研究显示，经导管持续溶栓治疗3天，血栓溶通率可达64%~79%[9]。本组病例53支完全闭塞的血管先行导丝探查开通后，接受经导管持续动脉内灌注，特别膝上动脉全部开通，而膝下动脉未能全部开通，但至少有一支血管存在，且侧支血管网明显丰富，足部血流灌注量未见减少，显示充分有效的溶栓可使完全闭塞的病变直接开通或转变为狭窄性病变，也可大大改善患肢的末梢循环状态，从而有效地改善下肢缺血症状，提高保肢率，降低截肢平面，减少重大截肢的出现。究其原因考虑膝上动脉血管内径相对较粗，且血流速度较快，血流灌注量大，不易再形成血栓而继发血管闭塞。研究表明，连续应用前列地尔能够显著改善下肢动脉硬化闭塞症患者的跛行、静息痛等症状［10］。现代药理研究表明［11］，血栓通注射液保护血管内皮细胞，促进血管新生，加强侧支循环的建立。

总之，介入置管治疗技术操作并不复杂，即使不能将血管完全溶通，但可以促进侧支循环形成，有效减小截肢风险、降低截肢平面，可使狭窄性、闭塞性病变的保肢成功率大大提高，降低患肢远端血管阻力，从而有效改善糖尿病下肢大、中血管的血流动力学状态，改善并维持末梢循环状态，而且较球囊扩张、支架置入治疗更经济实惠、可反复操作性强，具有很好的扩大应用潜力。

参考文献

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11朱绍民．血栓通治疗糖尿病足的临床研究［J］．中国现代药物应用，2011，4(15):105-106．