合并门静脉高压的肝癌切除术

肝癌是我国高发的恶性肿瘤。外科手术切除是除肝移植之外治疗肝癌的首选方案。但大部分肝癌患者有肝炎肝硬化背景，并存在不同程度的门静脉高压，合并严重门静脉高压的肝癌患者极大地增加了肝切除手术的风险。

合并肝硬化门静脉高压的肝癌患者行肝癌切除术后，肝窦数量减少，门静脉高压进一步加重，术后发生食管胃底曲张静脉破裂出血、难治性腹水及肝功能衰竭的风险显著升高。术后随着门静脉压力升高，人体会自发形成门体侧枝循环，一部分侧枝循环位于腹膜后，起分流作用，同时肝脏的自我增生修复形成新的肝窦，两者共同作用，降低门静脉压力，结合积极的保肝利尿治疗，能够达到改善肝功能及消除腹水的目的。但是对于合并严重肝硬化门脉高压的肝癌患者，术后早期出现曲张静脉破裂大出血或者肝功能衰竭而死亡的风险极高，同时顽固性腹水的形成也增加了术后死亡率。Berzigotti等进行的荟萃分析也发现，严重的门静脉高压显著增加了肝癌术后肝衰竭发生率及3年、5年死亡率。

现代肝癌肝切除手术直接导致的患者死亡率原则上应低于1%，因此，术前必须对肝癌患者肝脏储备功能进行详尽的评估。Child-Pugh-Turcotte评分系统是目前最常用的评估患者耐受肝脏手术能力的手段，其中难治性腹水或者胆红素水平明显升高是肝癌切除术的禁忌症。Child-Pugh-Turcotte评分正常的患者，进一步完善吲哚菁绿清除试验（ICG-R15），若ICG-R15＜10%，患者可以耐受右半肝或三叶切除；10%≤ICG-R15＜19%，可行右前叶、右后叶、左半肝、中肝叶或S5、6段或S7、8段切除；20%≤ICG-R15＜29%，仅可切除单独肝段或亚肝段；30%≤ICG-R15＜39%，患者可耐受有限的肝切除；而当ICG-R15≥40%时，仅可行肿瘤剜除术。

但是对于合并门静脉高压的患者，由于存在门体侧枝循环，有效肝脏血流减少，一部分ICG不被肝细胞摄取而重新进入体循环，导致ICG-R15测定值偏高而存在误差；与此同时，ICG在血液中运输和在肝脏代谢过程中均与胆红素产生相互竞争，血清胆红素水平显著升高时，ICG-R15测定值往往也偏高，故该法评估肝脏储备功能可信度有限。三维影像分析解读系统则可以对肝脏进行三维立体重建，直观地明确肿瘤与血管的关系，准确估计剩余肝脏体积，评估手术可行性并协助制定手术方案。

对于合并门静脉高压的肝癌患者，术前准确评估其门静脉高压严重程度同样重要。自上世纪50年代开始，本单位创新性首先使用放射性核素99mTc-MIBI心肝比显像这一无创手段间接测定门静脉压力。心肌显像剂99mTc-MIBI经直肠给药后，药物迅速被直肠粘膜吸收至直肠上静脉—肠系膜下静脉—门静脉—肝脏，由于肝脏对99mTc-MIBI的首过效应，心脏显影极淡；而在门静脉高压患者，99mTc-MIBI则可通过门体侧枝循环直接进入体循环而使心脏显影增浓，侧枝循环越多、分流量越大，则心肝摄取比值（H/L）越高，再根据经验性公式计算出门静脉压力，其与术中经网膜静脉穿刺实测门静脉压力有较好的相关性。瞬时弹力测定（Transient elastography,TE,Fibroscan®）也是一种无创检测手段，其通过测定肝脏硬度（Liver Stiffness,LS）评价肝纤维化程度，间接评估门静脉高压严重程度，LS<13.6kPa敏感性较高（91%），可以除外临床显著门静脉高压诊断；LS>21kPa时特异性较高（91%），可以诊断临床显著门静脉高压。

但是该项技术应用范围有限，如测定的LS值位于13.6kPa与21kPa这一灰色区间内，甚至某些患者无法测量LS，瞬时弹力测定则毫无用武之地。若患者术前腹部增强CT或MRI提示有明确食管胃底静脉曲张，还需进一步完善胃镜检查，评估近期破裂出血风险，必要时可同时行内镜下治疗。

而在手术当中，如前文所述，肝癌切除术后肝窦数量减少，增加门静脉血流阻力，同时，术中可能会破坏一些人体自发形成的门体侧枝循环，增加了门静脉血流量，两者共同作用进一步导致门静脉压力不降反升。一定的门静脉压力和足够的门静脉血流有利于肝脏营养代谢，有利于术后肝功能恢复，但是过高的门静脉压力反而会增加术后早期食管胃底曲张静脉破裂出血等严重并发症发生风险。因此，笔者认为可以从以下两方面着手。

其一，精准肝切除，本单位常规使用术中超声（Intra-operative ultrasound,IOUS），其可以在术前对肝脏进行三维立体重建的基础上，进一步精确分辨肝癌周围血管及胆管结构的分布，尤其可以分辨肝静脉间交通支的走行，准确找到肝癌的供血血管，确定准确的肝实质切除平面，甚至实现亚肝段切除。文献也报道了IOUS结合血管穿刺注射示踪剂技术在肝癌手术切除中的作用。结合超声乳化吸引系统（CUSA）等肝实质离断技术，以及血管切除重建技术，可以在保证肿瘤完整切除的同时保持剩余肝脏入肝、出肝血管完整，尽可能保留足够体积的肝脏。

其二，选择性保留侧枝循环，手术中尽可能完整保留胃冠状静脉主干及食管旁静脉主干，特别是要保留脾脏及脾周静脉完整性，这些是人体自发形成的侧支循环通路，对门静脉系统起到分流减压的作用；而要完全离断胃冠状静脉胃支、食管旁静脉进入食管的各穿支静脉，尤其是高位食管支，这些是引起术后早期食管胃底静脉曲张静脉破裂出血的元凶。另有文献报道，术中采用腹腔镜技术可以避免术中对肝脏不必要的游离，保护了门体侧枝循环的完整性，减少术后门静脉压力升高引发出血的风险。达芬奇机器人系统则在原有腹腔镜技术之上，加入了带景深的三维视野、7向运动的手术器械，滤除外科医生手部抖动，可以进行更为精细稳定的手术操作，让外科医生实现了以开腹的理念进行复杂的腹腔镜手术操作。

肝移植是治疗终末期肝病的有效手段，对于合并严重门静脉高压无法手术切除的肝癌，其优势更为明显，不仅完整切除肿瘤，保留了最安全的切除边界，还完整移除了病变的肝硬化组织，从病因方面根治门静脉高压。但是目前与相对过多的肝移植等待人群相比，肝脏捐献数量依然短缺，有些患者在等待行肝移植过程中肝癌进展，丧失了行肝移植甚至手术切除的机会。因此仍需根据患者个体不同的情况选择合适的手术治疗方案。

术后并发症的有效防治也是保证患者围手术期安全的重要一环。食管胃底曲张静脉破裂出血是肝硬化门静脉高压患者肝切除术后最常见的出血原因，尤其对于术前胃镜检查提示存在“红色征”等近期出血风险较高的患者，积极的保肝、输注凝血物质、降低内脏血管压力等治疗有助于降低术后早期出血风险，出血一经确诊，在维持血容量及血压稳定的基础上，立即合理选用三腔二囊管压迫或急诊内镜治疗，若止血效果不佳，必要时需急诊行断流手术。

肝切除术后大量腹水形成通常可持续1周甚至更长时间，对于难治性腹水，必要时可拔除腹腔引流管并缝合引流管口，同时给予积极白蛋白替代及利尿治疗，待人体新的侧支循环形成后，腹水会迅速减少。肝功能衰竭则是肝癌术后危及生命的严重并发症，术后需保证足够的向肝血流供应，预防控制感染，以及积极凝血因子及白蛋白替代治疗，若肝功能衰竭持续无法逆转，挽救性肝移植则是唯一有效治疗方案。

综上所述，术前准确的肝脏储备功能、门静脉压力评估及术中精确操作，可以让大部分合并门静脉高压的肝癌患者获得安全手术切除的机会，门静脉高压并非肝癌手术切除的禁忌症，但是对于合并严重门静脉高压的患者，肝移植则是首选的治疗方法。