对“新”保胆取石术的认识

潍坊市中医院外二科（肝胆胰外科）高全胜
“新”保胆取石手术是建立在胆道镜问世的基础上。以往的胆囊切开取石仅仅是把结石取出保留胆囊器管，术后结石复发率较高。“新”保胆取石强调的是既要取净结石又要保留有功能的胆囊，有着极其严格的手术适应症，并非所有的胆囊均能得到保留，术后结石复发率仅为2~7%[1]。

一、“新”保胆取石理念的建立

传统的胆囊切除术是治疗胆囊结石的主要方法之一，腹腔镜胆囊切除术的问世更是赢得了胆囊结石治疗“金标准”的桂冠，越来越多的功能良好的胆囊在无痛苦、创伤小、恢复快的腹腔镜医生的怂恿下从人体中消失了。接踵而来的是患者经久不愈的消化不良、腹部隐痛、腹胀、腹泻等消化系症状，手术医生和外科门诊医生对此种情况往往束手无策，给病人的解释不能自圆其说。更有人认为胆囊切除术不仅要面临胆管损伤的可能性而且增加了术后慢性结肠炎和结肠癌的发生率[2]。这一点在中国人群中也体现出来[3]。Oddi括约肌张力过高，同样可诱发胆囊结石的产生[4]。上述情况，使越来越多的医生对胆囊切除是治疗胆囊结石的“金标准”提出了质疑。然而统治外科医生100多年的Langenbuch理论根深蒂固：“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊本身产生结石”的理念整整影响了几代外科医生。上世纪后期，伴随着现代高科技的迅猛发展，各种医疗胆道镜的相继问世，胆囊切除后的种种弊端摆在了医生的面前。外科医生不再仅仅满足于只是一个会摘除脏器的医生，更强调功能外科理念的建立。于是“取净结石，保留胆囊功能”的新思维被越来越多的外科医生和患者所接受[5]。北京大学北大医院的张宝善教授在这方面做了大量的工作，并率先提出腔镜下保胆取石，即“新”保胆取石[1，5]。2007年12月全国首届微创保胆学术会议后，由中国医师协会内镜分会颁布了微创保胆的规范性标准作为行业标准在全国执行到2009年第二届全国微创保胆学术会议微创保胆理念已被众多外科医生所认可。2007年8月出版的外科学教科书更是详细阐述了内镜微创保胆技术[6]。2008年第13届全国胆道外科学术大会上我国胆道外科学家黄志强院士也明确指出：内镜保胆取石(开展)是21世纪的大事，是中国的一件大事![5]

二、“新”保胆取石与旧保胆取石的区别

“新”保胆取石与旧保胆取石有着本质的区别。“新”保胆取石更强调的是在取净结石的基础上保留有功能的胆囊。而旧保胆取石受条件、设备限制只能做到为取石而取石。1867年Bobbos实施了第一例切开胆囊取结石掀开了旧保胆取石的序幕，但由于术后很高的结石复发率加之创伤大、手术复杂、感染率高而被外科医生所摒弃，目前仅用于危急病例无法行胆囊切除[7]。“新”保胆取石是借助高科技产品纤维胆道镜、胆道硬镜及其它相关设备，在右肋沿下取一2~3cm的小切口进入腹腔，切开胆囊底在胆道镜直视下取出胆囊结石，取净率高，创伤小，恢复快，即保留了胆囊，又取净了结石。2009年有人报道[8]采用“新”保胆取石，随访1～15年，术后1年胆囊结石的复发率为0.49%，2年复发率为4.39%，3年复发率为5.83%，5年复发率为6.60%，7年复发率为7.21%，9年复发率为8.38%，10年和15年复发率均为10.11%。认为“新”保胆取石对有功能的胆囊结石患者有良好的治疗效果，避免了旧保胆取石“盲目取石”的缺陷，降低了术后结石的复发率，保留了有功能的胆囊，提高了患者的生存质量。近几年，腹腔镜在“新”保胆取石中的成功运用，更是赋予了该术式的微创，安全新理念[9、10]。

三、如何判断胆囊是否存在功能

胆囊是否存在功能是“新”保胆取石首要面临的问题。判断其有无功能包括对其行B超、ECT检查以及胆囊收缩率的测定。一般来说，B超提示胆囊壁厚均<< span="">4mm，ECT检查胆囊显影良好，测定胆囊收缩率为20~30%，表示胆囊有收缩和浓缩功能。胆囊收缩率的测定方法[11]：受检查者禁食12 h后取平卧位，于空腹及脂肪餐（油煎鸡蛋2个）后30，60，90，120 min后，按下列公式计算胆囊体积：胆囊体积＝p/6×L×W×D（L：胆囊长径； W：横径； D：前后径）。胆囊最大收缩率(%)＝(1-胆囊残余体积／禁食容积)×100 %，即为胆囊收缩率（E）。E≥30%，是判断胆囊收缩功能的重要指标。利用腹腔镜进行腹腔镜下胆囊生理状态评估，从形态学的角度客观评价胆囊的生理状态，也是一种判断胆囊收缩功能不错的办法[12、13].

四、“新”保胆取石的手术适应症和禁忌症

取净结石，保留有功能的胆囊是“新”保胆取石的主要目的，但是并非所有的胆囊结石都能保胆。把有功能的胆囊切除不符合现代功能外科的观点。正确选择手术适应症可明显减少术后并发症特别是结石的复发率。不恰当的选择病例，盲目追求保胆取石将使胆囊结石的治疗事与愿违。因此应该严格把握手术的适应症及禁忌症。同样在腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术中也有着严格的适应症及禁忌症[10、14]。

适应症：（1）年龄在50岁以下，经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石，不合并胆管结石。（2）胆囊脂肪餐试验阴性，胆囊功能正常（胆囊壁厚<< span="">4mm、ECT检查胆囊显影良好，胆囊E≥30%）或腹腔镜下胆囊生理状态良好者。（3）无症状或有轻微症状者。（4）有强烈保胆意向，拒绝胆囊切除者。（5）无严重内科疾病能耐受麻醉与手术者。（6）无肝功能严重损害及凝血功能障碍者。其中（2）是保胆取石的必备条件。

禁忌症：（1）胆囊萎缩、胆囊壁明显增厚>5mm或胆囊腔消失者。（2）胆囊结石诱发急性胆囊炎、胆囊坏疽、急性胰腺炎或其他严重并发症。（3）胆囊结石并发息肉隆起样变或疑有胆囊癌者。（4）胆囊收缩功能不良。（5）胆囊管完全梗阻者。（6）肝内胆囊术中不能提出者。（7）胆囊结石并发胆管结石者。

五、“新”保胆取石的手术注意事项

（1）术中不宜反复钳夹牵引胆囊，以免胆囊壁受损，影响术后胆囊功能的恢复，甚至诱发急性胆囊炎，牵引胆囊时要适中用力，避免撕托胆囊床，引起出血。（2）胆囊底部切口两端需对称缝合两根牵引线，在牵引线调整胆囊位置时切忌暴力，防止引线撕脱胆囊壁，胆囊回缩，胆汁流入腹腔，引起胆汁性腹膜炎。（3）取石过程只允许采用纤维胆道镜取石网套取结石及吸附器吸除，不用手术器械进入胆囊内取石或配合取石，结石取尽后，必须观察到胆囊管开口处有胆汁涌入胆囊。（4）如发现胆囊粘膜表面有胆泥，可用胆道镜细胞刷刷洗胆囊壁后用生理盐水冲洗干净。(5)胆囊内不留置造瘘管，胆囊切口用可吸收线一期缝合。（6）如术中操作发生损伤胆囊的任何意外，则需要立即中转行ＬＣ或ＯＣ。