ERCP的并发症及预防

内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 是一项融诊断和治疗于一体的微创内镜介入技术，是目前临床上对胰胆管疾病不可或缺的重要诊治手段。

由于ERCP属侵入性微创技术，不可避免会带来一定的并发症,甚至严重并发症还会危及生命。

ERCP并发症的发生率，高于其他治疗性内镜 10 ％ ～16 ％，有一定的死亡率 0.4%～1%。

ERCP常见并发症

01 近期并发症有哪些？ 答案：ABCDE

A.急性胰腺炎

B.出血

C.穿孔

D.胆道感染

E：心肺并发症

ERCP常见并发症

02 远期并发症有哪些？ 答案：ABC

A.结石复发

B.置入支架移位

C.支架阻塞

1 ERCP术后胰腺炎（最常见的并发症）。胰腺炎的发生率：1 ％～40％，平均5％。高淀粉酶血症的发生率可达52.17%。多数轻型，个别重症可导致死亡。

术后胰腺炎危险因素

确定因素

• Oddi括约肌功能紊乱

• 年轻患者

• 女性

• 有ERCP术后胰腺炎史

• 复发性胰腺炎

• 胰管括约肌切开

• 胰管显影

• 困难插管

• 预切开

• 乳头扩约肌气囊扩张

可能因素

• 胆管未发现结石

• 胆红素正常

• 胰腺腺泡显影

• 胰管细胞刷检

• 操作中患者疼痛

• 内镜医生技术

无关因素

• Oddi括约肌测压

• 术前胆总管无扩张

• 胆管括约肌切开

• 乳头周围憩室

• 胰腺分裂

• 造影剂过敏

• 治疗或诊断性ERCP

术后胰腺炎预防方法及处理

术后胰腺炎预防方法

• 消炎痛栓：消炎痛栓对于插管困难的病人，可显著降低降低术后胰腺炎（PEP）的发生率。

• 胆胰支架

预防性临时胰管支架置入是一种有效预防 EPCR 术后胰腺炎的内镜手术。 但是考虑其风险和成本，建议仅用于易并发 EPCR 术后胰腺炎的高危患者。

导丝超选技术有很大可能降低 EPCR 术后胰腺炎的发生率。

ERCP术后胰腺炎的处理

• 轻型一周左右可恢复

• 重症需ICU监护，必要时外科手术

2 ERCP术后出血

即刻性出血：ERCP中行EST术中的出血，易于发现并及时处理

迟发性出血：EST时无出血或有出血已经内镜止住，EST术后24h，数天甚至数周又发生的出血

ERCP术后出血危险因素及预防措施

危险因素：

• 技术因素：切速失控、切缘凝固不足等

• 疾病因素：严重的黄疸、凝血功能差、急性胆管炎、高血压、糖尿病、抗凝和非甾体药物应用者等

• 机械因素：有重复取较大结石、机械碎石取石、结石排出和切缘焦痂过早脱落等

防治措施：

• 乳头切开时应保证切开方向的准确性

• 对于术前严重内科疾患的，应纠正至最佳状态

• 结石拖出胆总管下段时应避免暴力造成乳头二次损伤撕裂组织出血

• 术前准备好局部喷洒1：10000肾上腺素溶液，电凝器，金属钛夹等止血措施，以免出血时错过最佳止血时间

• 术后禁食24 h处理，并输液应用止血药

• 止血后可再放置鼻胆管或鼻十二指肠管滴注止血药物防止继续渗血

EST后出血

• 大出血：首选球囊止血，球囊和填塞物通过导丝插入；注射针、单极电凝止血 ；动脉出血可用夹子止血DSA、手术

• 中度出血：应先完成乳头肌切开术。大多数病人出血可自行止住。

• 迟发性出血：应在内镜下止血，可用夹子止血

3 ERCP术后穿孔，严重并发症，死亡率16% ～ 18%，发生率0.4% ～ 1%。

穿孔类型：

后腹膜穿孔（乳头）、腹腔内穿孔（贲门、球部等）

穿孔原因、诊断、预防及处理

穿孔原因

• 十二指肠侧壁穿孔：粗暴的内镜操作

• 十二指肠乳头周围穿孔：不恰当的乳头插管和切开

• 胆总管远端穿孔：导丝等器械操作引起

• 穿孔的解剖因素有乳头狭窄、扁平乳头、乳头旁憩室、毕Ⅱ式胃切除术后等

ERCP术后穿孔的诊断

• 术中异常发现

• 逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热

• CT示后腹膜积气

• 腹平片隔下游离气体

预防

• 遵循沿十二指肠乳头壁内段11～12点方向切开乳头括约肌的原则

• 在施行EST时宜采用退刀切开法，电切时电流不宜过高，脚踏电切开关以秒计算逐渐多次切开

• 助手与术者密切配合，接触乳头时切开刀张力不宜过度绷紧，避免过快切开

• 严防乳头切开超过冠状带，若是憩室旁乳头不宜大切开

• 插镜时手法轻柔，遇有阻力时应观察仔细后再进行下一步操作

• 如果能够早期及时诊断，非手术治疗一般能取得良好结果，建立通畅的胆道和胃肠引流是治疗成功的关键

处理

• 立即停止操作

• 有条件放置鼻胆管引流

• 立即放置胃管行胃肠减压

• 广谱抗生素预防感染

• 如出现持续发热、白细胞升高应及时转手术

4 胆道感染，急性化脓性胆管炎，急性胆囊炎，发生率1% ～ 5%，严重着导致死亡。

胆道感染的可能原因、防治、处理

可能原因：

• 造影方法、消毒不严格

• 恶性梗阻者

• 胆管支架引流范围小于全肝的40％

• 支架引流不畅或鼻胆管引流不畅

• EST未能将胆管胰管段完全切开、切口过于水肿、胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿

• ENBD或ERBD引流失败或引流不畅

• 未能及时置放引流管

防治措施：

• 乳头括约肌适度的“大”切开，保证EST取石术后胆道的通畅

• 结石一次不能取尽的应放置鼻胆管引流

• 胆管内不要注入过多的造影剂，尤其是胆管结石合并感染的患者

• 术前和术后使用抗生素

胆道感染的处理：

• 早期识别非常重要

• 早期行ENBD——胆管炎

• 必要时手术——胆囊炎

5 其他少见并发症

胆管粘膜穿透

导丝穿过胆管粘膜层，在粘膜层与肌层间沿胆总管方向上行。该并发症在临床上具有欺骗性。由于方向与胆总管一致，常为进一步了解胆管情况下注入造影剂而引起穿透后胆管继发感染，或引起粘膜下淋巴管显影。

结石嵌顿

网篮取石中，由于网篮套取结石过大或者十二指肠乳头切开过小，导致套取结石引起胆管内嵌顿。

导丝或器械折断滞留胆管

出现该种并发症的机率很小，主要原因是器械的重复使用。特别是目前所使用的器械均为一次性耗材使得发生率大大降低。一旦出现，应行EST后采用网篮或圈套器予以取出。