急性应激障碍

急性应激障碍

急性应激障碍(acute stress disorder, ASD)的特征是个体暴露于创伤性事件后第1个月内可能发生的急性应激反应。该障碍包括：侵入性症状、分离症状、负性心境、回避症状和唤起症状。一些出现ASD的患者会接着出现创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder, PTSD)，只有在创伤暴露4周后才能诊断PTSD。

ASD的治疗是为了减少急性应激反应的症状并防止其发展为PTSD。

创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder, PTSD)是一种常呈慢性、可致失能的严重疾病，一些人在经历对自身或他人造成实际伤害或威胁性伤害的创伤性事件后出现PTSD。PTSD的特征是与既往创伤性事件有关的闯入性思维、梦魇和闪回，回避创伤相关事物，过度警觉以及睡眠障碍，所有这些症状都可导致严重的社交、职业和人际功能障碍。

PTSD的有效治疗包括心理治疗和药物治疗，但很大一部分患者都有抵抗治疗的症状，通常需要转变治疗或联合治疗以获得满意的治疗效果。

1.治疗方法

    由经过培训的临床医生为ASD患者提供持续6周的CBT治疗，一周1次，每次60-90分钟；如果有需要，可额外增加治疗次数。通常在创伤暴露后至少2周再给予CBT。这为个体提供了额外的时间让一过性症状缓解、让创伤后应激源减轻。治疗的时机应考虑到创伤引起的其他应激事件。如果患者因创伤相关的事件或体验(如疼痛、手术、法律程序、搬迁或其他应激源)而分心，则可能很难将注意力集中于治疗。

对于某些ASD患者，有必要延迟数月直到进入PTSD阶段再接受暴露疗法，包括存在以下情况的患者：

●极端的回避或分离反应，因为这些表现可能提示极端的应激反应，而暴露疗法可能会使之复杂化。

●愤怒为主要反应，因为愤怒经暴露治疗往往效果不理想，而认知疗法的效果可能更好。

●急性悲痛反应，因为暴露疗法可能会使正常的悲痛复杂化。

●边缘性或精神病性特征，因为这些患者需要涵容(containment)，而暴露可能会使他们的表现复杂化。

●显著的自杀风险，因为这些患者需接受自杀管理。

●对儿童期创伤的持续性PTSD反应，因为在近期创伤数周后处理童年期创伤可能会极度困难。

暴露是创伤聚焦CBT的组成部分，其作为单一治疗比认知重建对ASD患者更有效[1]。该试验将90例经历过创伤并符合ASD诊断标准的个体随机分配至想象暴露和现场暴露组、认知重建组或等待名单对照组。经过6周治疗后，相比认知重建组或等待名单组，暴露组中符合PTSD诊断标准的患者更少。6个月时，暴露组仍然比等待名单组更不可能符合PTSD标准，且初始症状缓解的可能性是后者的2.8倍。

对于经历创伤性事件后立即出现急性严重焦虑、激越或睡眠紊乱的ASD患者，我们建议使用苯二氮卓类药物而不是其他药物进行辅助治疗。对于经历急性创伤或已诊断为ASD的患者，临床试验尚未得到足够的证据来明确苯二氮卓类药物相比安慰剂或其他药物的疗效。根据我们的临床经验，苯二氮卓类药物可以减轻焦虑、激越和睡眠紊乱症状。(参见下文‘苯二氮卓类药物——苯二氮卓类药物治疗应限制在2-4周。长时间使用苯二氮卓类药物可能会损害适应能力，从而导致更高的PTSD发生率。例如，可使用氯硝西泮0.5-2mg/d，分次给予。）

2.心理社会干预

（1）创伤聚焦的CBT — 针对ASD的创伤聚焦的CBT通常包括患者教育、认知重建和暴露。(参见“成人创伤后应激障碍的心理治疗”，关于‘认知行为治疗’一节)

●患者教育–对患者进行教育使其了解面对创伤的应激反应、创伤相关障碍和治疗选择。关于面对创伤的应激反应的患者教育应旨在：

•使应激反应正常化

•提高康复期望

•用条件反射模型向患者解释应激反应，需要患者认识到提示物不再是危险的

●认知重建–使用认知重建来处理患者对创伤可能有的适应不良或不切实际的评价、患者对事件的反应以及对未来潜在伤害的恐惧。

●暴露–暴露疗法以一种治疗方式来帮助患者面对其害怕的记忆和情境。通过暴露重新体验创伤可以让个体对这种创伤体验进行情感加工，从而减轻其对个体造成的痛苦[2,3]。通过反复面对创伤记忆或创伤性经历的安全提示物，个体可以安全地体验它们，直到它们不再引起如此强烈的情绪且看起来不危险。

对于ASD，创伤聚焦的CBT最好同时包括想象暴露和现场暴露。在想象暴露过程中，患者详细叙述其创伤性经历，这样患者和治疗师通过患者口述一同再次体验创伤性经历(通常至少30分钟)，目的是实现消退学习(extinction learning)。通过反复重温记忆，患者可以了解创伤的重要提示物(如记忆)不再是一个威胁，也不会导致令人厌恶的结果。基于类似的机制，进行现场暴露以确保患者在其日常生活中不再回避其恐惧的情境，从而巩固患者的认识，即提示物不再意味着威胁。  

●实施–本专题前面部分已讨论了创伤聚焦CBT的实施。(参见上文‘治疗方法’)

对急性症状的效果 — 创伤聚焦的CBT可减少ASD的症状。一项meta分析纳入3项临床试验共93例ASD患者，发现与对照处理相比，创伤聚焦的CBT减少了ASD症状[4-8]。例如，一项临床试验纳入30例ASD患者，比较了认知加工治疗(CBT的变异)与支持性咨询，发现主要结局无差异[9]。这可能表明对于该病，认知加工疗法不如其他类型创伤聚焦的CBT有效，但我们的结论因该试验样本量小以及缺乏认知加工疗法与其他创伤聚焦CBT干预的头对头比较试验而受到影响。

预防PTSD的效果 — 已发现创伤聚焦的CBT能减少ASD患者后续发生PTSD的可能性[4]。针对5项临床随机试验的一项meta分析发现，6个月时，CBT降低了符合PTSD诊断标准的患者比例(RR 0.56，95%CI 0.42-0.76)，随访3年时仍有获益。随后一项meta分析纳入10项临床随机试验，发现初始随访时CBT的效应量为中等(效应量为0.54)，而延长随访时效应量较小(效应量为0.34)[10]。  

例如，一项临床试验将24例遭受平民事件相关创伤后发生ASD的患者在创伤性事件发生后2周内随机分配至接受5次CBT或支持性咨询[5]。事件发生后6个月时，CBT组符合PTSD诊断标准的患者比例低于支持性咨询组(17% vs 67%)。

（2）暴露疗法 — 临床试验已经发现暴露(不包括CBT的其他组成部分)能有效预防PTSD的发生。例如：

●一项临床试验纳入了符合PTSD症状标准的个体，在创伤性事件后平均1个月时开始给予延时暴露(prolonged exposure)治疗、其他处理和列入等待名单对照，发现在开始治疗后5个月时暴露组比等待名单组更有效地减少了PTSD症状，但9个月时没有这种优势。242例患者被随机分配至接受延时暴露治疗、认知疗法、列入等待名单对照、艾司西酞普兰或安慰剂药片[11]。与等待名单组患者相比，延时暴露组患者在5个月后存在PTSD的可能性较低(57.1% vs 21.6%)，但9个月时两组间没有差异。

●一项临床试验发现，对于近期暴露于创伤性事件的个体，在急诊科早期给予基于暴露的干预措施能成功预防PTSD。试验将137例患者在经历创伤后不久随机分配至接受3次改良的延时暴露组或仅给予评估的对照组[12]。在创伤后4周和12周随访时，相比对照干预，延时暴露使PTSD症状减少更明显。4周时，延时暴露组的PTSD患者比例与对照组没有差异(54% vs 49%)；但12周时，延时暴露组不符合PTSD诊断标准的患者比例高于对照组(74% vs 53%)。

（3）认知治疗 — 认知治疗除了作为创伤聚焦CBT的组成部分之外，还有证据显示其作为单一疗法对预防PTSD有效。一项试验纳入242例患者，将他们随机分配至5个治疗组，5个月后认知治疗组患者存在PTSD的可能性小于等待名单组(18.2% vs 58.2%)，但9个月时两组间没有差异[11]。

（4）心理疏泄 — 尽管在灾难和其他创伤性事件后广泛应用心理疏泄(也称为“紧急事件应激晤谈”)，但尚未发现对于经历创伤性事件的个体，该疗法能有效减少PTSD症状[13,14]。这种干预包括对创伤性事件的回忆、清晰描述和重新加工，通常以团体治疗的形式实施。关于大量临床试验的meta分析发现，没有证据支持初始、单次干预[13]或后续、多次干预[14]有效。

3.药物治疗

已被检测用于治疗ASD症状和/或预防发生PTSD的药物包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)和其他抗抑郁药、苯二氮卓类药物、普萘洛尔、吗啡、氢化可的松和二十二碳六烯酸。

（1）SSRI — 临床试验尚未发现SSRI相比安慰剂对ASD症状有益。已发现SSRI能有效减少PTSD患者的症状[15]。(参见“成人创伤后应激障碍的药物治疗”)

●一项临床试验探讨了多种治疗方法，在暴露于创伤性事件后平均1个月时在符合PTSD标准的46例患者中比较了艾司西酞普兰(一种SSRI)与安慰剂药片，发现两组的后续PTSD患病率没有差异(61.9% vs 55.6%，OR=0.77，95%CI 0.21-2.77)[11]。

●一项临床试验纳入了31例完全或部分ASD患者，将其随机分配至接受10-20mg艾司西酞普兰或安慰剂治疗24周，并随访至56周[16]。两组均有PTSD症状减少，安慰剂组比SSRI治疗组减少更明显。

●一项临床试验纳入了60例4-18岁重度烧伤后出现ASD症状的儿童，比较了氟西汀、丙米嗪和安慰剂[17]。经过持续1周的每日治疗后，3个组的治疗反应率没有差异(72% vs 60% vs 55%)。创伤相关症状和抑郁症状通常需要2-6周才对抗抑郁治疗有反应。

其他抗抑郁药 — 丙米嗪治疗重度烧伤后ASD儿童的临床试验结果并不一致。典型的抗抑郁药检测尝试时间大于1周，往往需要2-8周的每日治疗个体才能对这些药物有临床反应。

●一项试验纳入了25例2-19岁重度烧伤后符合ASD诊断标准的儿童，比较了丙米嗪和水合氯醛[18]。经过持续7日的每日治疗后，丙米嗪组患者比水合氯醛组患者更可能见效(83% vs 38%)。

●一项临床试验纳入了60例重度烧伤后出现ASD症状的4-18岁患儿，发现接受持续1周的每日治疗后，丙米嗪、氟西汀和安慰剂组的疗效无差异(60%和72% vs 55%)[17]。

（2）苯二氮卓类药物 — 苯二氮卓类药物治疗ASD的小型非随机试验以及我们的临床经验提示，苯二氮卓类药物可能有益于处理创伤性事件后不久出现的急性焦虑、激越或睡眠紊乱。长时间使用可能会损害适应能力，从而导致更高的PTSD发生率。(参见上文‘治疗方法’)

●一项小型非对照试验描述了4例有ASD症状(包括睡眠紊乱)的患者在创伤暴露后1-3周内接受苯二氮卓类药物治疗[19]。患者连续5日睡前口服替马西泮30mg，随后2日口服15mg。结果显示患者睡眠改善，ASD症状也减轻。

●一项试验比较了在创伤暴露后1周内使用苯二氮卓类药物的13例患者与在相当程度的创伤暴露后不使用苯二氮卓类药物的13例患者；研究者按照性别和症状严重程度将两组的参与者进行了配对[20]。10例患者使用氯硝西泮(平均剂量2.7mg/d)治疗，3例患者使用阿普唑仑(平均剂量2.5mg/d)治疗。两组的参与者在1个月或6个月时PTSD严重程度评分均值无差异。苯二氮卓类药物组的9例参与者和对照组的3例参与者在6个月时符合PTSD诊断标准。

（3）普萘洛尔 — 有假说认为减少去甲肾上腺素能激活会减少创伤记忆的条件反射并防止进展为PTSD，因此研究者对创伤暴露后立即使用普萘洛尔进行了检测。虽然最初在一项非对照试验[21]及后续的恐惧条件反射试验[22]中见到阳性结果，但唯一研究了PTSD症状发生的随机试验结果为阴性[23]。在该试验中使用加巴喷丁的结果也是阴性。关于5项回顾性试验和随机试验的meta分析显示，普萘洛尔不能有效预防PTSD的发生，预防PTSD的相对危险度为0.92[24]。

●41例经历创伤事件后出现ASD症状的患者被随机分配至普萘洛尔组或安慰剂组治疗10日[22]。结果显示普萘洛尔组具有限制后续恐惧条件反射的趋势。

●48例经历了急性身体损伤并被收入外科创伤中心的患者被随机分配至接受14日的普萘洛尔、加巴喷丁或安慰剂治疗[23]。在损伤后1个月、4个月和8个月时，相比安慰剂，两种药物都未显示出有改善PTSD或抑郁症状的效果。

●有研究从急诊科招募了41例经历过符合入组标准的创伤性事件的患者，将其随机分配至接受普萘洛尔或安慰剂治疗19日[25]。4周或12周的评估显示两组的PTSD严重程度没有差异，尽管初步证据支持普萘洛尔使个体面对创伤提示物时的心理生理反应性降低。

（4）吗啡 — 尽管吗啡和发生PTSD之间的关系尚未在随机试验中进行检验，但数项非对照研究已经发现，在创伤暴露后最初48小时用于止痛的吗啡(它能减少去甲肾上腺素)与后续PTSD症状减少相关。这些结果可能表明疼痛管理在预防PTSD中的重要性[26]。

●一项回顾性研究纳入了696例经历过身体创伤的美国军事人员，在之后发展为PTSD和未发展为PTSD的人员中比较了早期创伤治疗期间吗啡的使用率。PTSD受试者接受过吗啡治疗的可能性较小(OR 0.48，95%CI 0.34-0.68)[27]。

●一项研究连续纳入了155例创伤性损伤后入院的患者，显示发展为PTSD的患者比未发展为PTSD的患者接受过的吗啡剂量较低[28]。

●一项早期分析纳入了24例急性烧伤后接受住院治疗的儿童，发现吗啡使用与随后发展为PTSD之间存在剂量相关性关联[29]。

（5）氢化可的松 — 临床试验的结果和方法不足以建议使用氢化可的松治疗ASD患者以预防PTSD。一项2014年meta分析纳入了4项临床随机试验165例参与者，发现有中等质量的证据支持氢化可的松预防PTSD发作的疗效(RR 0.17，95%CI 0.05-0.56)，需治疗7-13例患者才能预防1例患者PTSD发作。

（6）二十二碳六烯酸 — 一项临床随机试验没有发现证据显示二十二碳六烯酸(一种ω-3脂肪酸)对预防PTSD有效。该试验将110例创伤性损伤后收入重症监护病房的患者随机分配至接受二十二碳六烯酸或安慰剂治疗12周[30]。二十二碳六烯酸相比安慰剂未能预防后续发生PTSD(11.1% vs 5.5%)，且3个月随访时发现两组患者的PTSD症状严重程度没有差异。

总结yu推荐

●对于急性应激障碍(ASD)患者，我们建议采用创伤聚焦的认知行为疗法(CBT)而不是其他心理治疗或药物治疗作为一线治疗(Grade 2C)。

●创伤聚焦的CBT通常包括患者教育、认知重建和暴露。治疗目标是减轻ASD症状并预防发生创伤后应激障碍(PTSD)。

●通常在创伤暴露后至少2周才给予创伤聚焦的CBT。一些患者(如自杀、非常悲痛或创伤后高度回避的患者)可能受益于进一步延迟启用暴露疗法，以便能够解决更紧急的问题。

●对于创伤性事件后立即出现严重焦虑、激越或睡眠紊乱的ASD患者，我们建议短期(最多4周)使用苯二氮卓类药物治疗(Grade 2C)。

●尽管在灾难和其他创伤性事件后广泛使用心理疏泄(也称为“紧急事件应激晤谈”)，但尚未发现对于经历创伤性事件的个体，该疗法能有效预防PTSD。