2014 泌尿外科指南-精索静脉曲张

  精索静脉曲张指的是阴囊蔓状静脉丛静脉的扩张和迂曲，是男性不育症中最宜手术矫正的病因。

【流行病学】

  精索静脉曲张是引起男性不育的最常见的因素，在男性不育症患者中，精索静脉曲张的发病率（30%～40%）要显著高于一般人群（15%～20%）。患者多为青壮年，青春期前该病的发病率较低，约2%～11%，青春期后发病率增加，根据Levinger等人的报道，青春期后精索静脉曲张的发病率会随着年龄增加而增长，可能与身高增加，睾丸体积增大及血供增多有关。左侧精索静脉患病的几率明显高于右侧，这与其解剖学特点有关。上海市第六人民医院泌尿外科冯超

【分类及分度】

一、病因分类

1. 原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。

2. 继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。

二、体格检查分度

1. 亚临床型：即在休息或者行Valsalva动作时，无症状或者无法看见曲张静脉。

2. Ⅰ度：仅在行Valsalva动作时可以触及曲张静脉。

3.  Ⅱ度：患者静息即可触及曲张静脉，但直视下未发现。

4.  Ⅲ度：患者静息时肉眼可见阴囊表面曲张的血管团。

【解剖及病因】

 精索静脉有精索内、外静脉及输精管静脉组成，在阴囊内，三组静脉相互交通、盘曲、形成精索静脉丛。精索内静脉走行较长，如果存在静脉瓣发育不良、受损或关闭不全以及静脉壁平滑肌或弹力纤维薄弱等因素，可造成其内压增加，血液回流受阻，引起精索静脉曲张。临床上讲的精索静脉曲张主要是精索内静脉曲张。

原发性精索静脉曲张90%为左侧病变，左侧发病率高主要与以下几个原因。

1. 左侧精索静脉比右侧长8～10厘米，左侧精索静脉压大于右侧。

2. 左精索静脉呈直角注入左肾静脉，直立性体位使静脉回流阻力增大，易反流。

3. 尸检资料表明，人类左侧精索静脉瓣缺乏率高达40%，右侧仅为3%。

4. 近端钳夹现象：左肾静脉位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间，静脉压升高引起同侧精索静脉压力升高。

5. 远端钳夹现象：右髂总动脉可压迫左髂总静脉，使左侧精索静脉部分回流受阻。

6. 左侧精索静脉走行于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅。

7. 精索静脉本身疾病。

睾丸触诊可触及迂曲静脉的精索静脉曲张可以导致不育，已经成为国内外医师的共识。

一、   病理：精索静脉曲张可能引起睾丸及附睾的一系列的组织病理改变。在电镜下，曲张的血管可见内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚机化，造成血液回流不畅；睾丸组织可见生精细胞脱落，间质细胞水肿，间质小血管病理性改变；附睾间质水肿，上皮细胞变性，表面刷状缘排列紊乱。

二、             免疫：随着研究的深入，精索静脉曲张引起的不育症，还与免疫因素有关。相关研究发现，在此类患者外周血及精液中发现了抗精子抗体（ASA），ASA进入睾丸或者附睾，可以干扰生精和精子的成熟，减少精子的数目，并可能出现精子形态和功能的异常。

三、             精索静脉引起不育的原因：目前对于精索静脉曲张引起不育的原因，尚未能完全研究清楚，可能与以下因素有关：

1.                  精索静脉内血液淤滞，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生。

2.                  血液滞留影响血液循环，睾丸组织内二氧化碳蓄积，影响精子的形成。

3.                  左侧精索静脉反流，随之而带来的肾上腺及肾脏分泌的代谢产物，如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等，可能引起血管收缩，造成精子过早脱落。

4.                  因两侧睾丸之间静脉血管的交通支非常丰富，左侧精索静脉血液中的一些物质，也能影响到对侧睾丸内精子的形成。

【诊断】

一、        临床表现

    患者可有男性不育史，也可以是以久站后患侧阴囊疼痛不适为主诉来诊。主要症状有：立位时患侧阴囊肿胀，局部坠胀、疼痛感，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放散，劳累或久站后症状加重，平卧、休息后症状减轻或消失。静脉曲张程度与症状可不一致。查体一般可见：立位时患侧阴囊胀大，睾丸下垂，表面可见或可触及蚯蚓状曲张的静脉团；卧位扩张的静脉团缩小。此点可与继发性精索静脉曲张相鉴别。

二、辅助检查

1. 影像学检查

（1）.            超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：彩色多普勒超声检查，可以准确判定精索内静脉中血液反流现象，具有无创伤、可重复性好、诊断准确等特点，应作为首选检查。对于亚临床型的精索静脉曲张，诊断标准尚未统一，一般认为静脉管径在大于2mm可以考虑亚临床型精索静脉曲张。

（2）.            红外线阴囊测温法（可选择）：多个文献报道，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但是受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率较高，可以作为选择性检查。

（3）.            精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种有创性检查，诊断结果较为可靠，但是由于其技术难度较高，从而限制临床应用。造影结果可以分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。

2.  实验室检查

（1）.            精液分析（推荐）：根据美国泌尿外科学会以及美国生殖医学会推荐，对精索静脉曲张导致的不育患者至少应行2次精液分析。但是，有文献报道对于Ⅲ度精索静脉曲张患者初次精液分析异常的患者进行二次分析的必要性，学者们产生了争论。Mishail等报道称，他们对于112位首次精液分析异常的Ⅲ度精索静脉曲张的患者3～8周后再次行精液分析，虽然有的患者某项指标在参考范围内外浮动，但是有111位患者（99.1%）精液常规仍然异常。对于这样的患者，公式化的二次分析可能是没有必要的。

（2）.            精子抗体检测（可选择）：对于精索静脉曲张的不育患者建议行血清或者精液精子抗体检测。

3. 睾丸体积测量（推荐）

    在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。

【治疗】

    精索静脉曲张的治疗，结合国内外文献及治疗经验，一般以手术治疗为主，部分采取（或联合）药物治疗

一、        观察治疗

     无症状或症状较轻的患者，建议其采取非手术治疗，常用方法有阴囊托带、局部冷敷、避免过渡性生活造成盆腔及会阴部充血等。轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（1-2年）如出现精液分析异常，睾丸缩小，质地变软等应及时手术治疗。

二、        手术治疗

    症状严重、已经影响到生活和工作的患者或者经非手术治疗无效的患者，应进行手术治疗。

1.                  手术适应证：

（1）阴囊触诊时可以明确触及曲张静脉或者症状明显，查体发现睾丸明显缩小，即使已经生育，患者有治疗愿望也可以考虑手术。

（2）合并男性不育，除外其他引起不育的疾病，女方生育能力正常者，无论曲张程度，应及时手术。

（3）临床观察发现，前列腺炎及精囊炎在精索静脉曲张患者中发病率明显增加，约为正常人2倍，如同时存在，且前列腺炎久治不愈，可选择手术治疗。

（4）青少年时期的精索静脉曲张，往往导致睾丸病理性改变，因此对于青少年期精索静脉曲张伴有睾丸体积缩小的患者，提倡早期手术治疗。

（5）精索静脉曲张伴非梗阻性少精症的患者，一般主张同时行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于术后实施辅助生殖。

2.                  手术禁忌证

     精索内静脉高位结扎术的禁忌证主要是腹腔感染及盆腔开放手术病史导致广泛粘连。

3.                  手术方式

（1）开放手术  开放手术途径主要有两种，即经腹股沟管精索内静脉高位结扎术和经腹膜后精索内静脉高位结扎术。

A.                  经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：手术位置较标签，术野暴露广，解剖变异较小，局部麻醉等方面的优势而被广泛采用。手术缺点是，静脉分支及伴行动脉分支较多，淋巴管丰富，如果损伤，可能引起术后睾丸萎缩，而且复发率较高（13.3%）。这些缺点，限制了该术式的进一步发展。

B.                  经腹膜后精索内静脉高位结扎术：主要有Palomo手术和改良的Palomo手术。Palomo手术同时结扎精索静脉内淋巴管，术后复发率较低，但是术后容易出现鞘膜积液、阴囊水肿及无菌性附睾炎。而改良后的Palomo手术仅结扎精索内动静脉，防止了淋巴回流障碍，减少了鞘膜积液的发生，而且改良术式切口上移，可以避免损伤腹壁下动、静脉。

（2）腹腔镜手术   腹腔镜手术具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时行双侧手术等优点，因此一般认为腹腔镜手术主要适用于双侧高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术术后复发的患者。当然，腹腔镜手术也可能造成一些腹腔内并发症，如肠管、膀胱以及腹腔内血管损伤。此外，手术需要全身麻醉，受到设备、费用以及术者水平的限制，在基层较难推广。

（3）显微镜下手术  显微外科手术术后复发率低（0.8%～4%），并发症少，主要优点在于能够结扎除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、淋巴管及神经。

（4）精索静脉介入栓塞术  介入放射科学的发展，为精索静脉曲张的手术带来了新的手术方式，使用精索内静脉栓塞或注入硬化剂等方法已经被发达国家广泛采用。但是根据一些学者的研究，注入硬化剂术后复发率也较高（9%），但是介入手术仍然是未来的发展方向。介入性手术具有痛苦小，避免相应并发症等特点，但是受制于费用及操作技术，该技术在我国仍未广泛开展。

4.                  手术并发症

（1）.  阴囊水肿或睾丸鞘膜积液  是术后最常见的并发症，发生率约为3%～40%。根据国内外研究，淋巴管损伤与阴囊水肿有关。与精索内静脉伴行的淋巴管在手术过程中受损，导致淋巴液外渗，而静脉已被结扎，回流受阻，严重者可发生睾丸鞘膜积液。

（2）.  睾丸萎缩   Paloma手术难以避免睾丸动脉损伤，引起睾丸血供减少，发生缺血性萎缩，但是大多数学者认为，在精索内动脉、输精管动脉及提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支，睾丸动脉误扎后，也可以保证充足的血供。睾丸萎缩的发生率约为0.2%。

（3）.  神经损伤  经腹股沟手术容易损伤髂腹股沟神经、生殖股神经、精索上及精索下神经。腹腔镜手术主要容易造成生殖股神经的损伤，发生率约为2%～9%，一般术后0～10d出现（平均3d），表现为大腿前内侧及切口前外侧暂时麻木。其余几条神经损伤主要在显微镜下手术中较容易损伤，有文献报道上述神经损伤有可能导致生精细胞的凋亡。

（4）.  急性附睾炎  急性附睾炎的发生与睾丸动脉的损伤有关，损伤后本已处于缺氧、代谢障碍的睾丸及附睾缺血缺氧进一步加重，而此时代偿血管尚未重建，易于发生感染。主要发生在术后5 d ～10d，患侧阴囊肿胀，触痛，附睾肿大，边界不清，可伴发热。

（5）.  网膜及阴囊气肿  是腹腔镜手术的特殊并发症，主要是由于气腹的建立。

（6）.  其他并发症：术后腰背痛、睾丸疼痛，可能由于术中过分牵拉精索；腹腔及盆腔脏器损伤，多数情况是由于手术操作不当引起；股动脉及股静脉的损伤，一般是术者对腹股沟解剖层次不熟悉，或者助手过度牵拉所致。这些都是临床医师应该密切注意和预防的，并且术前应向患者及家属告知手术风险及术中术后可能发生的并发症。

三、        药物治疗

1.                  复合肉碱  一般是指左旋肉碱和乙酰左旋肉碱，二者是人体的产生的物质，主要有两方面的生理功能，一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子，参与能量代谢；二是通过降低活性氧和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。精子在附睾内成熟，需要依赖雄激素、肉碱、甘油磷酸胆碱（GPC）、唾液酸（SA）等获得运动和受精能力。而肉碱的作用至关重要，其中以具有生物活性的左旋肉碱可以促进精子的成熟和运动，还可以增加前列腺素E2的浓度，提高精子数量。复合肉碱制剂（勃锐精）2袋/次（每袋含左旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg），口服，每天两次，连续服用4～6个月。

2.                  氯米芬  氯米芬是非甾体类雌激素受体拮抗剂，竞争性结核下丘脑、垂体部位的雌激素受体，以减弱体内正常雌激素的负反馈效应，纠正性腺轴系统失衡状态。氯米芬可以使内源性GnRH、FSH及LH分泌增加，促进生精功能。氯米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性。常用剂量为25mg/d，口服，剂量范围为12.5 mg/d ～40mg/d，实验证明，使用剂量超过200mg/d可以明显抑制精子的形成。经腹股沟管高位结扎术后联合应用HCG和氯米芬的疗效明显优于单纯手术治疗。人绒毛促性腺激素（HCG）1000U/次，肌肉注射，每周3次，总剂量30000U；氯米芬25mg/d，30d为一疗程，用药25d，停药5d，连用三个疗程。

3.                  伸曲助育汤  以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间，剂量：一日一剂，饭后分两次服用，1个月为一疗程，治疗三个疗程。

4.                  通精灵   柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子各10g，煅龙骨、丹参各30g，五味子6g，黄芪、川牛膝各15g。湿胜者加用萆薢、徐长卿；久病重用丹参，后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉，为祛瘀通络强精之中药，能促进睾丸血液循环，改善睾丸缺血缺氧，促进睾丸生精，使精子数量升高，提高精子活动率。

5.                  其他中药治疗  有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。

【复发性精索静脉曲张】

一、  定义：手术6个月以后发生的精索静脉曲张。

二、  流行病学：临床资料显示，经腹股沟精索内静脉高位结扎术术后复发率达到25%，其中因术中漏扎睾丸静脉属支引起的复发，占总人数的68%，

三、  原因：

1.                  精索内静脉分支漏扎。

2.                  精索内静脉结扎后未切断。

3.                  存在静脉梗阻性病变，如结扎后下腔静脉、髂总静脉、髂内及髂外静脉存在梗阻性病变，则可导致精索静脉曲张复发。

4.                  术中血管痉挛变细，遗漏未扎。或者误将腹壁下静脉结扎。

四、治疗：目前国内对于复发性精索静脉曲张的治疗未能形成一个统一的认识，也是由于该疾病的复杂性和多种手术方式均不能很好地达到预期效果。主要有：

1.                  经腰背部直切口在深静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干。

2.                  经脐上横切口结扎睾丸静脉，这种术式较为常用。

3.                  使用硬化剂栓塞侧支静脉，但是对于精索静脉开口与肾静脉较近而且开口较细的患者，这种方法可能造成肾静脉或者肾段静脉栓塞。