痛性周围神经病

患者提问：疾病:双下肢中毒性（附子）感觉神经障碍病情描述:2009-9到2010-8，由中医给服了八个月附子（汤药），二个下肢产生疼痛，经华山医院及中山医院诊断均为小纤维神经病，也叫感觉性周围神经病，主要症状是日夜疼痛。已经五年了，神经内科看了二年，中医看了三年，都不见效。希望提供的帮助:能做神经阻滞治疗吗？需要住院吗？我是老妇人82岁同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞
所就诊医院科室:当地大医院华山医院，中山医院  未填写神经内科

上海仁济医院疼痛科王祥瑞回复：

痛性周围神经病

以神经病理性疼痛为突出表现,可伴运动、感觉及自主神经功能异常,主要累及小纤维(Aδ和C纤维),根据病因可以分为遗传性和获得性。可为独立性疾病亦可为其他疾病表现 的一部分,前者指特发性小纤维神经病。疼痛包括自发性和诱发性疼痛,表现为长度依赖性,呈现"手套袜套"样分布。痛性周围神经病的主要辅助检查包括定量感 觉检测、表皮内神经纤维密度、皮肤交感反应等。

疼痛性周围神经病有阳性症状群:疼痛、感觉过敏、感觉异常;阴性症状群:体检发现部分或完全性感觉缺失。此外尚有情绪和睡眠障碍,甚至影响工作、学习和生活。

小纤维病：有髓纤维中Aδ、无髓纤维C (后根交感神经节纤维)。主管痛觉和自主神经功能障碍。临床表现：痛觉：烧灼样疼痛(早期刺激症状），疼痛缺失、麻木（晚期破坏症状）；自主神经症状：皮肤: 血管收缩、皮肤颜色、温度变化、浮肿、皮肤。营养障碍、溃疡、坏疽。内脏症状：消化道症状、血压、心律异常、大小便和性功能异常。小纤维+大纤维损害（运动障碍）

大纤维病：有髓纤维中Aα、Aβ为主，主要传导触觉、振动觉和运动功能。主管深感觉、触觉障碍和运动功能。

疼痛性周围神经病造成的原因

局限性疼痛：糖尿病，神经卡压，缺血性小血管病，胶原性疾病(结节性多动脉炎、类风湿性关节病、系统性红斑狼疮)，动脉病变(外伤、手术、血栓形成栓，塞)，神经损伤后神经瘤癌性神经病，带状疱疹；神经根的肿瘤，梅毒，自发性疼痛，铅中毒，血清性周围神经病，神经痛性肌萎缩，红斑性肢痛症，口腔烧灼综合征，家族性烧灼足综合征。

全身性疼痛：糖尿病，AIDS，副癌综合征，酒精中毒性，骨髓瘤，淀粉样变，急性炎性多发性神经病，转移癌，中毒性、呋喃类药物、砷、铊、肼苯达嗪、大量维生素B6、酒精成瘾，尿毒症，自发性，Febry病 ，显性遗传性感觉性多发性神经病。

治疗：

1，加巴喷丁(gabapcntine) ：神经递质_y一氨基丁酸(GABA)的类似物，目前已成为治疗神经病理性疼痛的一线药物。加巴喷丁在治疗多种神经病理性疼痛以及一些特定的慢性疼痛方面具有明显的疗效。如带状疱疹后神经痛、糖尿病神经痛、癌性神经痛、三叉神经痛、多发性硬化症引起的神经痛、复杂局部疼痛综合症等的治疗或辅助治疗。加巴喷丁具有很好的耐受性和极少的严重不良反应。最常见的不良反应主要有嗜睡（20%） 眩晕（18%） 共济失调（13%） 疲乏（11%）且与其他药物几无相互作用，尤其适用于老年病人或肝功能异常病人。治疗神经痛开始推荐剂量为300mg tid 根据需要可逐渐加大剂量，最大剂量为3600mg/d，但不超过4200mg/d。加巴喷丁的血浆浓度随年龄的增加而升高。年龄大于65岁的病人血浆浓度可达青年人的两倍，因此老年人服用要减量。

2，普瑞巴林(pregabalin) 是一静新型GABA受体激动剂，阻断电压依赖性钙通道，减少神经递质释放，临床主要用于治疗外周神经痛。据有限报道，它的镇痛效果及安全性均优予目前效果最好的加巴喷丁。

3，抗抑郁药：治疗慢性疼痛最常用的药物。抗抑郁药静镇痛作用并不是由其抗抑郁作用介导，其对慢性疼痛治疗的起效时间比对某些抑郁症的起效时间快(3—7天对14—21天)。机理：①直接镇痛：通过作用于从中脑下行到脊髓背角的去甲肾上腺素、5～羟色胺等神经递质，某些抗抑郁药可抑制神经细胞膜上钠通道的通透性，从而对神经源性疼痛产生直接镇痛效应。②改善精神障碍：抑郁症可加重痛觉，通过治疗可使患者疼痛耐受性提高。③减轻疼痛相关症状包括改善食欲和睡眠状况。④加强阿片类药物的镇痛作用。