心脏支架术后病人在腹部外科手术前的三步“助跑”

中山医院心内科 李远方

普外科医生经常要给合并内科疾病的中老年人做手术，这其中最常见的就是心脑血管疾病。冠心病的病人接受介入治疗，放了支架之后，要服用好几种药物。这样的病人一旦发现胃癌、肠癌、胰腺癌等腹部肿瘤，还能手术吗？他们手术的过程，和其他病人有什么不同呢？

如果说，其他病人的术前准备好比立定跳远，那么放了冠脉支架的冠心病人，就比别人多了以下三步“助跑”。

第一步：抗血小板药物的围手术期过渡

冠脉支架术后的病人常规服用抗血小板药物。在外科手术前，停药的策略要依据出血的风险和支架内血栓的风险综合考虑。这也是术前最重要的一步“助跑”。普外科常见的腹腔大手术，出血的风险是中危。经过评估如果病人冠脉支架内血栓形成的风险不大，术前直接停用抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷5到7天就可以了，替格瑞洛这个药物是2到3天。如果支架内血栓形成的风险大，比如患者一年内发作过急性冠脉综合征，则只停用一种抗血小板药，保留另一种。如果患者血栓风险极高危，那甚至停药后第二天要开始低分子肝素或静脉抗血小板药的桥接，帮助病人过渡。等我们外科医生做好了腹部外科手术，就尽早恢复这些抗血小板药物。保险起见，建议病人完成最低要求的抗血小板药疗程再来手术。具体来说，如果患者手术出血的风险较高，推荐对裸金属支架植入者实施至少4~6周的双联抗血小板治疗，而药物洗脱支架则需要至少6个月治疗； 

如果紧急情况下，病人要做急诊手术，来不及做这些停药或者桥接的准备，抗血小板药在身体里还在起作用，出血难以止住，就会增加手术的风险。

第二步：术前尽量改善心脏状态

做过冠脉支架手术或者冠脉搭桥手术的病人，发生心脏不良事件的可能性是比没有这些病史的病人高的。特别是合并心脏瓣膜病,存在心律失常、术前射血分数EF< 50%、手术规模大、麻醉时间长、术前高敏C反应蛋白(hs-CRP)及B型利钠肽(BNP)增高的病人，危险就更大。在长时间手术和麻醉的情况下，病人的血压下降，可能会加重心肌的缺血。手术前，普外科医生、心内科医生和麻醉科医生会根据病人的症状、冠脉CT的狭窄程度、运动平板或心肌核素显像的结果、心脏彩超的结果和化验报告，综合评价病人缺血的风险，并尽量在手术前，通过调整用药等方式，争取病人尽量处在最佳的心脏状态，减少手术风险。如果病人的心脏状态不够稳定，医生也会和病人坦诚沟通，共同决策。

第三步：术中术后的仔细观测处理

完成了前面两步“助跑”，心脏病人做好了准备。在手术室里，外科医生会尽量控制手术的时间、出血量。经验丰富的麻醉医生是手术中的无名英雄，他们会尽量避免血流动力学剧烈波动,保持血压,心率稳定,维护好心脏功能,避免其进一步损害,避免机体缺氧及电解质紊乱,保证肝,肾等重要脏器的灌注。术后，医生也会认真观察病人的症状、出入量、化验情况，精细地调整补液量和补液速度，逐渐恢复病人平时服用的心脏病药物，帮助病人“起跳”。

总之，冠脉支架病人必须去做腹部手术时，要完成三步“助跑”。但是这三步“助跑”还是不能保证病人的绝对安全，蕴含着“跌倒”的风险。希望病人充分理解手术风险，信任并配合医生完成这三部“助跑”，飞跃腹部手术这道天堑，重新踏上康复的通途。