《妊娠期微小病毒B19、水痘带状疱疹病毒及弓形虫感染的临床实践指南》解读

一、微小病毒B19（parvovirusB19，简称B19病毒）感染
1.B19病毒感染的特点：B19病毒是一种单链DNA病毒，是儿科常见的出疹性疾病—传染性红斑（又称五号病）的病原体。在免疫功能健全的成人，B19病毒感染最常见的症状是躯体网状皮疹和外周关节病，然而近20%的感染者并无症状。

B19病毒大多通过飞沫和手-口接触传播。被感染者在感染后5~10d至皮疹出现之前具有传染性，出疹后不再有传染性。感染者体内会出现特异性的IgM和IgG抗体。血清IgM抗体持续存在1月到数月，是近期感染的标志。而IgG抗体长期持续存在，如同时IgM抗体阴性，则表示感染过且已具有终身免疫力。孕龄妇女B19病毒血清学阳性率高达50%~65%。孕妇感染B19病毒的风险与同感染人群接触的密切程度相关。B19病毒在家庭成员内部的传播风险高达50%，而在幼儿园或教室的传播风险约为20%~50%。

2.B19病毒在母婴间的传播及对胎儿的影响：妊娠期急性B19病毒感染后，发生母胎垂直传播的风险约为17%~33%。虽然大多数情况下胎儿B19病毒感染后无不良结局，但是先天性B19病毒感染仍与自然流产、胎儿水肿、死胎有关。妊娠20周之前，B19病毒感染的孕妇胎儿丢失的发生率为8%~17%，而这一时期感染也易导致胎儿出现严重并发症；而妊娠20周后，这一发生率下降至2%~6%。胎儿被该病毒感染后前体红细胞易受病毒攻击，导致再生障碍性贫血，进一步导致胎儿水肿。8%~10%（甚至高达18%~27%）的胎儿非免疫水肿与宫内B19病毒感染相关。死胎常发生于孕妇感染B19病毒后的1~11周。如果孕妇感染后8周内没有发生胎儿水肿，则胎儿水肿不会再发生。胎儿先天性B19病毒感染可能增加其神经系统后遗症的发生风险，但尚不明确。

3.妊娠期母、儿B19病毒感染的诊断：母体血清学检测是诊断急性B19病毒感染最常用的方法。孕妇暴露于B19病毒后应尽快进行血清学筛查以决定是否监测其血清转换。其结果判读为：孕妇IgM（-）而IgG（ ）则表示既往感染且具有免疫力，没有宫内垂直传播的风险；如果IgM（ ），无论IgG是否阳性，均应监测有无胎儿宫内感染。IgM和IgG均（-）则表示有感染B19病毒的风险，应于4周之后重复血清学测定。如果重复测定结果为IgM（ ）或IgG（ ），则表明为急性期感染，胎儿存在先天感染的风险。此外，在感染的组织或血液中通过电镜观察到B19病毒或有核红细胞内特异性的核内包涵体，可确诊B19病毒感染。

胎儿先天性感染的诊断主要依赖于聚合酶链反应（polymerasechainreaction，PCR）技术检测到羊水中B19病毒的DNA。此外，定量PCR法也可以用来检测胎儿血清和组织中的B19病毒DNA载量，但是受检测标本的取材困难和风险限制，尚没有得到临床广泛使用。此外，超声检查也是诊断胎儿先天性B19病毒感染的重要手段，严重的胎儿宫内感染会出现特异性胎儿水肿表现。

4.妊娠期母、儿B19病毒感染的处理：孕妇急性B19病毒感染后，应采用系列超声监测胎儿贫血的发展。标准的监测应包括评估胎儿有无腹水、胎盘肿大、心脏扩大、水肿和生长受限等。此外，还要通过多普勒监测胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速，以准确预测胎儿的贫血情况。然而，无水肿征象的胎儿也可能死亡。在孕妇暴露于B19病毒后8~12周内，应每1~2周对胎儿行系列超声检查。如果孕妇暴露8~12周后，系列超声没有发现异常，则胎儿因B19病毒感染导致不良结局的可能性极小。

如先天性B19病毒感染导致胎儿水肿和重度贫血，应进行脐静脉穿刺检测红细胞压积、白细胞以及血小板计数、病毒DNA等，并做好宫内输血治疗的准备。如胎儿存在严重贫血应考虑宫内输血治疗。

5.孕妇B19病毒感染的预防：B19病毒感染爆发流行时，学校、家庭，或幼儿园等因持续密切接触而造成的职业暴露的人群中，预防其传播的措施目前非常有限。此外，暴露感染并不能通过隔离感染人群而消除；这是因为高达20%的感染人群是没有症状的，而且感染人群在症状出现之前即具有传染性。是否将孕妇与病毒流行的工作环境隔离尚有争议，目前尚不推荐B19病毒感染爆发时常规隔离高风险人群。孕妇暴露于B19病毒后，应进行医学咨询以了解胎儿先天性感染的风险。

6.妊娠期不需要进行B19病毒感染的常规筛查：这是因为一方面孕妇血清转换率低，另一方面，在妊娠的不同时期，胎儿宫内感染的风险和出现后遗症的风险亦不同。因此，不推荐妊娠期针对B19病毒感染进行筛查诊断。筛查仅应用于出现类似B19病毒感染症状的孕妇，或者暴露于疑似或已确诊的急性B19病毒感染者的孕妇。

二、水痘带状疱疹病毒（varicellazostervirus，VZV）感染
1.VZV感染的特点：VZV是一种具有高度传染性的DNA疱疹病毒，主要通过飞沫或密切接触传播。易感人群暴露后的发病率为60%~90%，平均潜伏期为14d（10~20d）。从出疱疹前48小时到水疱表皮的痂脱落期间的患者均具有传染性。VZV初次感染引起水痘，临床表现为发热、萎靡不振、斑丘状痒疹并逐渐形成小疱。恢复后病毒潜伏在感觉神经节，外伤、发热等因素能激活潜伏在神经节内的病毒，复活的病毒经感觉神经纤维轴突下行至所支配的皮肤区，引起带状疱疹。初次感染几天内机体即可产生VZV的特异性抗体并获得终身免疫。

1995年水痘疫苗在美国面世之前，VZV感染非常常见，每年约有400万人受感染。在这些被感染者中，高达1.3万的患者需要住院治疗，最终约150例死于该病。自从儿童常规接种VZV疫苗后，从2000年至2010年，VZV的发病率下降了82%，每年死于该病的人数从150例下降至2007年的14例。

2.妊娠期VZV初次感染对母儿的不良影响：孕妇感染水痘极少见（发生率0.4~0.7/1000孕妇）。在VZV疫苗常规接种应用后孕妇感染率进一步下降。妊娠期VZV感染对孕妇、胎儿和新生儿均可能造成不良影响。健康儿童感染水痘通常呈现良性和自限性疾病过程，而成人水痘症状较严重，常并发肺炎，病死率较高。近10%~20%的水痘孕妇会并发肺炎，病死率高达40%。

妊娠期水痘可通过胎盘传播，导致先天性或新生儿水痘。妊娠期水痘导致胎儿先天性水痘综合征的风险较低，仅发生于妊娠早期（0.4%）和中期（2%），表现为皮肤瘢痕形成、四肢发育不全、脉络膜视网膜炎和小头畸形。孕妇分娩前5天至分娩后48小时内发生水痘时，新生儿病死率较高，这是因为这一时期新生儿免疫系统相对不成熟，而出生后又缺乏母体抗体的保护。对于带状疱疹的患者，因其水疱内病毒的含量较初次感染低，除直接接触带状疱疹患者的皮损外，孕妇暴露后极少会发生水痘。

3.妊娠期母、儿VZV感染的诊断：水痘的诊断通常基于典型的水疱状皮疹的临床表现，因此一般不需要实验室检查。如果需要实验室检查，可以通过定量PCR法检测皮肤破损组织或水疱液中VZV的DNA。

尽管先天性水痘综合征的发生率很低，但一旦发生，对胎儿的影响非常严重，所以有效的产前诊断十分重要。超声发现胎儿水肿、肝脏和肠管回声增强、心脏畸形、肢体缺陷、小头畸形及生长受限时应怀疑有VZV感染的可能。报道显示，5例胎儿发生先天性水痘感染，伴有超声异常，均在出生后4月内死亡。但并非所有超声有异常的先天性水痘胎儿结局都差。新近的一项研究发现，先天VZV感染的胎儿如果超声没有发现异常，则其远期神经系统发育正常。因此，虽然超声诊断的灵敏性不确定，但它仍是诊断先天性水痘的首选方法。

4.孕妇、胎儿以及新生儿先天性VZV感染的处理：疱疹出现后24h内口服阿昔洛韦能够缩短皮损持续时间并能减少新的皮损形成，也有助于减轻患者的全身症状。口服阿昔洛韦是安全的，鉴于妊娠期VZV感染可能的后遗症，孕妇的皮损进展时也可以使用阿昔洛韦。虽然尚没有静脉应用阿昔洛韦有效性的随机对照试验数据，孕妇感染VZV合并肺炎时应静脉应用阿昔洛韦，从而降低孕妇因肺炎所致的并发症和病死率。

对VZV没有免疫力的孕妇，应避免接触皮损结痂之前的VZV感染者。如已暴露于初次感染VZV的急性期患者，需要尽快注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白（varicella-zosterimmuneglobulin，VZIG），最好在暴露96h内接受注射，以预防或减轻VZV的感染。根据美国疾病控制和预防中心的建议，当VZIG不能在96h内给予的情况下，仍可在暴露后10d内使用。但目前尚无足够证据证实孕妇注射VZIG能减轻或阻断胎儿感染。

孕妇应用阿昔洛韦治疗并不能减少或阻断胎儿先天性水痘综合征。孕妇分娩前5天或分娩后2天患水痘，其新生儿要应用VZIG，尽管只能在一定程度上预防新生儿水痘。出生后2周内患水痘的新生儿应静脉应用阿昔洛韦。

5.VZV的预防：对孕龄非孕妇女，如果既往无水痘病史和VZV疫苗接种史，则建议注射疫苗。对于没有VZV免疫力的孕妇，应在其妊娠终止后接种第1针VZV疫苗，并于4~8周后重复注射。

重视易感人群的疫苗接种，包括医护人员、教师、保育员、社区服务人员、惩教机构的工作人员、大学生、军人、青少年、孕龄非孕妇女及国际旅行者等。如果无VZV的免疫力，则需要注射疫苗。

2剂水痘疫苗接种方案可用于12月龄及以上的健康易感人群。第2剂疫苗接种3个月之后才可以妊娠，这是因为水痘减毒活疫苗可以引起一小部分接种者的感染，但一般症状轻微。目前尚未在妊娠早期接种VZV疫苗的孕妇中观察到先天性水痘的发生。因此，妊娠早期暴露于VZV疫苗不是终止妊娠的指征。

6.围产期VZV的筛查：因为97%~99%既往有水痘感染史的患者可获得终身免疫力，所以孕龄妇女需要在孕前了解其对VZV的免疫状态，如果没有免疫力则需要接种疫苗。如果不确定既往是否感染VZV，则需要检测血清IgG抗体。如果确定孕妇没有免疫力，则推荐产后接种VZV疫苗。

三、弓形虫病
1.弓形虫感染的特点：弓形虫病是由弓形虫这一细胞内寄生虫引起的。弓形虫以多种形式存在：可以是具有侵袭性的分裂体，也可以是具有侵袭潜能的囊泡或卵子。人类主要通过食用受污染的没有煮熟的肉类、食物和水，或者与感染弓形虫的猫（唯一最终宿主）密切接触等途径感染。弓形虫感染通常是隐匿的，只有少数患者在经过了5~18d的潜伏期后表现出一些非特异性的症状。在免疫功能正常的成人，其临床过程是良性自限性的。弓形虫病最常见的临床表现为淋巴结肿大（10%~20%），其他症状包括发热、盗汗、肌痛和肝脾肿大。

急性感染后，特异性的IgM抗体很快出现，并于1个月内达到峰值，IgG抗体的出现较IgM抗体晚，感染数周后可在血清中检测到，同时机体获得对弓形虫的免疫力。值得注意的是，高滴度的IgG、IgM抗体可能在血清中持续数年，因此IgM抗体阳性不一定是近期感染。

2.弓形虫母婴间的传播：胎儿感染弓形虫几乎都是通过孕妇的初次感染所致。孕妇感染弓形虫后可发生寄生虫血症，从而通过胎盘导致继发性的胎儿宫内感染。极少数情况下是因为孕妇有慢性感染，由于自身免疫缺陷（如应用免疫抑制剂治疗或人类免疫缺陷病毒阳性）的原因，出现弓形虫激活，造成胎儿先天性感染。孕妇感染弓形虫但未得到及时治疗，胎儿发生宫内感染的风险为20%~50%。随孕周增加，弓形虫垂直传播风险也逐渐增加，在妊娠早、中、晚期宫内传播发生率分别为10%~15%，25%和超过60%。胎儿越早被感染，病情就越重。

大部分宫内感染的胎儿在出生时无症状，但高达90%感染弓形虫的婴儿会出现后遗症，包括脉络膜视网膜炎以及随后出现的严重视力障碍、听力丧失或严重的神经发育迟缓，甚至死亡。其他先天性弓形虫病的临床表现包括皮疹、肝脾肿大、腹水、发热、脑室周围钙化、脑室扩大和癫痫等。

3.妊娠期弓形虫感染的诊断：虽然从血液或体液中分离出弓形虫能够确诊是急性感染，但是血清学检测其特异性抗体仍是主要的诊断方法。临床实验室的弓形虫病的血清学检测尚没有标准化，其检测结果有较高的假阳性率和假阴性率。而且急性感染后，IgM可能持续存在数月或数年。因此，临床血清学IgM阳性的孕妇需要在参比实验室进一步确证。特异性IgG、IgM抗体的检测主要应用于孕妇可疑弓形虫感染的初步初步筛查！