慢性便秘的诊断与治疗

便秘(constipation)系指各种原因引起的排便困难、排便次数减少、或排便不尽感，可分为功能性便秘和继发便秘两类。功能型便秘的发生可能与饮食中纤维素含量少、液体量摄入不足、遗传易感、胃肠运动、胃肠激素、环境影响、精神心理等多种因素有关。按动力异常可分为结肠慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)、出口梗阻型便秘(out-let obstruction constipation，OOC)和两者同时存在的混合型便秘(MC)等几个类型[3。目前资料显示所谓的功能性便秘的定义并不准确，如便秘病人的结肠壁常有肌纤维和肌间神经丛变性、OOC多有盆底松弛综合征或盆底痉挛综合征等器质性病变。便秘为临床上极为常见的症状，西方国家便秘的发生率在2%~28%之间，我国北京、天津、西安地区对60岁以上老年人调查显示，慢性便秘发生率高达15%~20%，女性是男性的4倍以上［4］。发病年龄统计表显示的第一个高峰出现30-39 岁，提示发病年龄年轻化趋势，如果把排便困难的主诉作为便秘的评定标准，发病率可以超过50%。厦门大学附属第一医院消化内科栗华

1.关于诊断策略  本病患者多以排便困难、排便次数减少、或排便不尽感为主诉就诊。正常时每日便次为1~2次。出现便秘时，每周排便常少于3次，严重者2~4周排便1次。部分患者每日排便可多次，但排便时间每次长达30min以上，粪便硬结如羊粪，数量很少。排便时需用力，有时需用手法帮忙。常伴有排便不畅感、排便后无空虚感或有便意而无粪便排出。功能性便秘体检时多无阳性发现。便秘的诊断主要依据排便困难、排便次数减少、或排便不尽感等典型症状。病史采集很重要，问诊时应注意了解粪便的性状，必要时可进行粪便形状描述，以便判断便秘程度或用于治疗疗效的对比。要注意询问是否有不良饮食习惯、滥用泻药史。一些较为特异的表现如排便时间延长、反复过度用力、直肠胀满、排便不全、手助排便(即用手指伸入肛门或阴道或推压骶骨下部和肛周部以协助排便)常提示盆底出口病变。诊断时需排除继发于肠道本身或全身的器质性疾病。过去，临床上诊断功能性便秘一直沿用国际胃肠组织提出的罗马Ⅱ标准，2006年5月的美国消化疾病周会议上，推出了新的功能性胃肠病诊断标准-罗马Ⅲ标准［5］，与罗马Ⅱ相比较，症状要求的时间从“过去的12个月内至少累计有12周（不必是连续的）”修改为“诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足标准” [10]。按照罗马Ⅲ标准，功能性便秘的诊断规定如下

¨功能性便秘诊断标准必须满足以下2条或多条

①排便用力

②粪便成块或硬结

③排便时肛门直肠阻塞感

④排便未尽感

⑤需用手操作帮忙

⑥每周排便少于3次

(上述症状至少每4次排便中出现有1次)

¨不用缓泻药几乎无松散大便

¨诊断IBS的条件不充分；

¨诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。

功能性便秘的分型：1.慢传输型(STC):又称排空延缓型或结肠无力，指肠内容物从近端结肠向远端结肠和直肠运动的速度低于正常人，与异常的肠道动力有关。测压研究显示结肠收缩幅度频率及推进性蠕动明显减弱，多与肠肌间神经丛异常和肠神经递质改变有关，其机制主要包括：①促使肠内容物向远端运动的结肠高幅推进性收缩数量减少，可能与血管活性肠肽(VIP)受体减少、生长抑素(SS)含量升高、以及5-HT、胃动素、降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)、一氧化氮(NO)等胃肠激素水平异常有关。临床上主要表现为缺乏便意或粪质坚硬，有全胃肠或结肠通过时间延缓或结肠动力低下。2.出口梗阻型(OOC): 又称盆底功能障碍，指粪便堆积于直肠不能顺利从肛门排出，常见于老年人和妇女。OOC是一组多源性功能障碍，直肠感觉功能减退、肛门直肠反射减弱、排便时肛管括约肌的矛盾收缩、盆底动力紊乱使肛管内压超过直肠内压都是出口梗阻型便秘的发病基础。临床上表现为排便不尽感、排便费力或排便量少，常伴肛门直肠下坠感。常有肛门括约肌功能障碍、盆底肌失调等。3.混合型: 慢传输与功能性出口梗阻同时存在。

2.关于内镜检查  可观察结肠和直肠黏膜情况，排除器质性病变。部分患者可见结肠黏膜呈弥漫性黑褐色斑点，称结肠黑变征，为肠黏膜脂褐素沉着，多与长期服用泻剂有关。积粪过久可致直肠黏膜痉挛。

3.关于影像学检查  腹部X线平片能显示肠腔扩张、粪便存留及气液平面。钡剂灌肠可发现巨直肠和巨结肠。CT或MRI主要用于发现肠道有无肿块或狭窄的患者。

4.关于功能检查  适合经上述检查初步诊断为功能性便秘的患者。常用的有结肠转运时间(CTT)、排粪造影(BD)及肛门直肠测压(ARM) 等检查[6,7]。肛门直肠功能检查对剖析便秘患者的直肠肛门动力和感觉功能具有特异性，并为生物反馈治疗功能性便秘提供重要信息。BD能对直肠肛门部的功能性和器质性病变，特别是对功能性出口梗阻所致的慢性便秘常可作出明确诊断。ARM有助于诊断和评估出口梗阻型便秘，也可用于生物反馈治疗的一种监测手段。

5.其他  粪便隐血试验为便秘患者的常规检查，可提供结直肠及肛门器质性病变的线索。直肠指检可确定是否有粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠脱垂、直肠肿块等病变，并可了解肛门括约肌的肌力状况。盆底肌电图可显示盆底肌电活动，用于诊断盆底肌功能障碍。如盆底痉挛综合征可发现耻骨直肠肌和外括约肌在模拟排便时异常放电。球囊逼出试验可将球囊置于受试者直肠壶腹部，注入37℃温水50ml。嘱受试者取习惯的排便姿势尽快将球囊排出，正常在5min内排出，有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。

便秘功能性检查方法

● 结肠转运时间(CTT): 吞服含不透X线标记物的胶囊，分别于24h、48h、72h(必要时)拍腹部平片计算排出率。正常情况下72h的排出率>90%。根据腹部平片中的骨性标志判断标志物在结肠中的位置。在脊柱右侧，第五腰椎与骨盆出口连线以上部位的标志物定位于右半结肠; 在脊柱左侧，第五腰椎与左髂前上棘连线以上部位的标志物定位于左半结肠; 上述连线以下部位的标志物则定位于乙直肠。标志物大部分存留在乙状结肠以上者为慢传输型，位于乙直部则为出口梗阻型。

●排粪造影(BD): 将所摄照片进行力排与静坐比较，观察静息压、缩肛和力排时肛门直肠角的变化，评估耻骨直肠肌收缩、松弛功能，了解直肠盆底的解剖异常。会阴下降力排时肛上距≥31mm、盆底痉挛综合征为用力排粪时盆底肌肉收缩而不松弛，力排时肛直角不增大且多出现耻骨直肠肌肉痉挛压迹。

●肛门直肠测压(ARM): 采用灌注或气囊法测定，测定肛门内、外括约肌功能。

关于治疗的进一步说明

1.关于治疗策略  治疗上以饮食、排便习惯的调节为主，辅以药物治疗，避免滥用泻剂，注意用药个体化[13]。难治性便秘通常是重症便秘，存在严重的神经肌肉病变时，药物治疗难度大。此时，应注意病因调查，包括了解患者有无糖尿病、结缔组织病等引起便秘的基础疾病；临床综合分析便秘类型及程度，结肠压力监测对确定是否存在结肠无力或是否需要进行结肠手术切除。另外，确定慢性便秘患者有无伴随的盆底病症如肛门直肠病变以及盆底肌群有无异常，对决定治疗方案有一定帮助。

2.关于饮食和生活调节 应鼓励患者晨起多饮水、菜汁、水果汁或蜂蜜汁，进食富含纤维的食物如麦胶、水果、蔬菜、玉米等，适当增加活动量。非比麸(Fiberform)为小麦纤维素，由于纤维本身不被吸收，能使粪便膨胀刺激结肠运动。排便习惯的适应  养成定时排便的习惯，可防止粪便堆积。鼓励患者早餐后排便，如仍不能排出可在晚餐后再次排便，使患者逐渐恢复正常的排便习惯。在排便习惯的训练中可结合药物清洁肠道。饮食、排便习惯的调节不能有效缓解便秘者，可辅以药物导泻，或应用促动力药物。

3.关于药物导泻  目的是软化粪便，促进肠道动力，刺激排便。临床上可根据便秘的程度、类型和性质，选用合适的通便剂，要强调合理用药和个体化用药，选用药物应以减少毒、副作用及药物依赖为原则。膨胀剂(麦麸、魔竽)、渗透性药(乳果糖，聚乙二醇4000、山梨醇)或盐类泻药(硫酸镁)可增加肠道内容积，刺激肠管达到通便作用，在临床应用较广。常用的渗透性泻剂有乳果糖(10~15g，3次/d)和聚乙二醇(福松,10g/次，1~2次/d)。副作用相对较小。刺激性泻剂如蓖麻油、番泻叶、酚酞(果导)、大黄(大黄苏打片)、比沙可啶(便塞停)有一定的副作用，不适合长期使用。老年便秘患者直肠内多存留大量粪便，可适当应用开塞露或肥皂水灌肠软化粪便。

临床上主要泻剂

1）容积性泻药

代表药物主要有硫酸镁、甲基纤维素、琼脂、果胶等。由于不被肠壁吸收且溶于水，在肠道内吸收了大量的水分后，可起到扩张肠道容积、刺激肠道壁的作用。此类药物尚可与粪便混合起到软化粪便、促进排便。此类药物价钱较便宜，且不良反应少，多数便秘患者都可使用。但结肠无力、肠道运动迟缓的患者，不宜使用。

2）刺激性泻药

主要有酚酞(果导片)、比沙可啶(便塞停)、蓖麻油、大黄、牛黄解毒片、番泻叶等。能刺激肠壁、增强肠道蠕动、从而起到缓解便秘的作用。但此类药物可刺激肠黏膜和肠壁神经丛而引起大肠肌无力，并且大多数的此类药物中都含有蒽醌类物质，长期使用容易形成药物依赖性和大肠黑变病。所以，主要用于治疗大便嵌顿和需要迅速通便的患者，而不宜长期使用。孕妇及哺乳期妇女则应禁用。

3）润滑性泻药此类药物

主要有开塞露、液体石蜡等。主要功能是润滑肠壁，软化大便，从而使大便易于排出。适用于有痔疮、肛裂及手术后、有高血压病史或长期卧床的便秘患者。但长期应用会引起人体对脂溶性维生素及钙、磷吸收不良。

4）渗透性缓泻药

主要有甘露醇、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000(福松)等。在肠道内吸收较少故可维持肠腔内的高渗透压，阻止肠道内盐和水分的吸收，从而扩张肠腔，刺激肠蠕动，缓解便秘。此类药物不宜用于有炎症性、器质性肠病及未确诊的腹痛患者。

5）肠动力药

主要莫沙比利等。主要是通过加强肠肌张力来发挥作用。

常用的药物：乳果糖口服溶液Lactulose Oral Solution，杜密克,5g/10ml。人工合成的不吸收性双糖，可使水、电解质保留在肠腔而产生高渗效果。因为无肠道刺激性，可用于治疗慢性功能性便秘。10ml口服，3次/d，必要时可加大每次用量。副作用轻微，除个别患者服用后稍感恶心外，无其它不适。糖尿病患者慎用，对半乳糖不能耐受者不宜服用。阑尾炎、肠梗阻、不明原因腹痛禁用。

聚乙二醇4000散，Macrogol 4000 Powders，福松,10g/袋。大分子聚乙二醇(4000)是线性长链聚合物，通过氢键固定水分子，使水分保留在结肠内，增加粪便含水量并软化粪便，促进排便。由于不被胃肠道吸收，其毒性极小。主要用于便秘的治疗。每次1袋，每天1-2次；或每天2袋，一次顿服。每日剂量可根据患者情况增减。当大剂量服用时，有出现腹泻的可能，停药后24~48h内即可消失，随后可减少剂量继续治疗。肠功能紊乱患者，有出现腹痛的可能。罕有过敏性反应，如皮疹、荨麻疹和水肿。炎症性肠病、肠梗阻，诊断未明的腹痛患者禁用

4.关于促动力药物　莫沙必利目前并不推荐作为便秘常规用药，但该药能通过激动肠壁5-HT4受体刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱而促进肠道运动，提高直肠静息压、加快便秘患者的结肠转运速度，可用于无便意的慢通过型便秘的治疗。

5.关于心理和生物反馈治疗  便秘患者常伴有抑郁和焦虑症，可加重便秘，因而需接受心理治疗。虽然抗抑郁药有引起便秘的不良反应，但有些便秘较重终日虑及如何排便，精神异常紧张者经理治疗无效可试用药物治疗。对有直肠括约肌及盆底肌功能紊乱的便秘患者，可采用生物反馈治疗。该法是一种以意念去控制机体功能的训练，包括气囊生物反馈法和机电生物反馈法两种。经训练患者可改善便秘临床症状。

便秘生物反馈治疗

1)生物反馈疗法(Bioedback therapy)又称生物回授疗法，或称植物神经学习法，是在行为疗法的基础上发展起来的一种新型心理治疗技术／方法。

2)生物反馈治疗便秘的设备是一种肌电图和生物反馈治疗主机相结合的设备，包括一个直径2.5cm，长8cm的治疗电极，一个信号采集器，和一台与之相连的生物反馈治疗主机及计算机。

3)生物反馈治疗便秘的原理运用生物反馈疗法，就是把患者体内生理机能用现代电子仪器予以描记，并转换为声、光等反馈信号，因而使其根据反馈信号，学习调节自己体内不遂意的内脏机能及其他躯体机能的目的。

  4)生物反馈的作用患者可以通过自我的调控排便时肌肉舒缩训练达到控制和消除不正常的排便行为。经过反复训练治疗，使患者学会在排便动作中肛门括约肌放松，隔肌和腹肌用力，因而消除便秘困扰，有助于纠正盆底肌协同失调，恢复健康、轻松的生活。

5)长期的随访研究结果表明，生物反馈治疗一年以上，大多数患者仍维持良好的自发排便。

6.关于外科治疗  适合经内科治疗无效，而且各种检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗，如继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂、盆底痉挛综合征等。值得注意的是，女性的直肠前壁由骨盆内筋膜构成的直肠阴道隔支撑，便秘患者常既有结肠传输功能障碍又合并有直肠排空障碍，在手术治疗同时要解决导致直肠排空障碍的疾病或异常。