癌症骨转移肿瘤不要做过度和不必要治疗——治疗负面清单！

 

癌症骨转移后，有很多治疗方法，比如放疗、手术、微创消融、骨水泥、使用唑来磷酸或迪诺单抗等、同位素治疗、化疗、靶向药物等。癌症骨转移的治疗有一个重要的原则，必须遵循“治疗获益高于医疗风险或损害的原则”。

本文将阐述一些治疗方法没有必要的情况，即不能过度或不必要的治疗的情景，这些“癌症骨转移治疗场景的负面清单”，可能有助于合理MDT（多学科讨论癌症骨转移）的医疗诊断和治疗模式的建立和推广。

为何癌症骨转移的治疗需要多学科的讨论和治疗呢？原因是癌症不同的生物学特点和临床治疗中不同的考虑因素的权重不同，需要一群不同专业的医生的共同合作努力，这样才会做到最佳的癌症骨转移的正确治疗。

简单介绍一些常见原则性的负面清单：

（1）  如果四肢骨组织癌症骨转移没有累及骨皮质的（而是仅仅在松质骨或骨髓内），局部无病理骨折风险，临床症状无疼痛的，局部治疗策略中不建议进行手术或消融或放疗等治疗。原因是：局部不解决问题，但可能增加医疗因素的治疗并发症风险。

（2）  如果脊柱椎体骨转移的，多个椎体，暂时无疼痛症状的，且放疗不敏感的癌症，不建议放疗。原因是如果癌症放疗本身不敏感，且由于无疼痛表现（放疗一般临床上具有较好的椎体骨转移的癌性止痛效果）。

（3）  根治性骨转移治疗必须确保在其他部位无癌症复发或无转移，否则，采取根治性治疗策略是不合适。比如椎体的en bloc手术、根治性放疗之类的临床治疗策略。

（4）  采用唑来磷酸或蒂诺单抗治疗一般是对破骨性癌症骨转移病灶，而对于成骨性病灶治疗采用唑来磷酸或蒂诺单抗从药物机制上存在争议。注意两个负面清单，（a）肾功能不好的，唑来磷酸使用要非常当心或不使用，原因是唑来膦酸对肾功能损害作用，患者可能会加剧肾功能损害导致肾功能衰竭。（b）如果有口腔感染或牙痛患者，建议不使用唑来磷酸或蒂诺单抗治疗，原因是可能导致下颚骨坏死概率较高，会出现严重并发症的可能。

（5）  虽然微创手术，比如微创消融，骨水泥手术总体创伤较小，但是，注意是否必要性。一般而言，消融手术或骨水泥手术，是解决局部肿瘤部分减瘤和稳定局部骨组织的。在椎体上，如果以成骨为主的，不建议采用微创消融和骨水泥，因为没有必要。仅在破骨较为严重，或者消融后骨水泥确实解决部分椎体稳定性和消除肿瘤，则是治疗指征。如果多发的很多，疼痛严重，必须找到责任椎体节段，否则，做到治疗疗效会打折扣的。所以，非责任节段椎体骨转移，不是治疗目标椎体节段。

（6）  对于很多非负重区域的骨组织，如骨盆的髂翼、骶骨、上肢的骨组织，胸骨，肋骨，肩胛骨等，一般而言不需要骨水泥治疗。非负重的意思就是不吃分量的骨组织。

（7）  全身状态很差，白细胞很低有严重感染危险的。血小板指标很低有出血凝血危险的，一般都建议在有医源性损害治疗上需要等待一些日子，更不要一下子全部治疗上去，这些医源性具有损害的治疗包括放疗、化疗、手术等。这些治疗都需要患者一个可耐受的情况和身体能否扛得住的基础条件，否则贸然治疗，医疗风险和危害会大于治疗效果。务必注意这种情况。

（8）  往往有胸水的胸椎椎体骨转移的手术，需要注意风险，术后可能肺部积液会概率很高。

（9）  注意，骨水泥基本上无杀灭肿瘤细胞的作用，骨水泥的作用是部分支撑骨组织的力学稳定性，所以，只有存在确定的局部不稳定或即将不稳定的破骨的骨组织，需要骨水泥支撑治疗。对于根本无任何不稳定的椎体部分小破坏，骨水泥治疗可能是过度的和不需要的。要治疗前严格评估。

（10） 各种局部癌症骨转移病灶放入的放射线粒子，注意一般情况下这往往最后的姑息性治疗策略，一旦放入放射性粒子，局部将不可能再进行手术或其他治疗，所以放射性粒子的放入需要非常慎重，往往是最后的招数。使用前放射性粒子治疗，必须排除未来其他局部治疗的可能性了，基本已经放弃未来局部治疗可能的时候，局部粒子放射性治疗大多数是作为挽救性治疗措施。

 

癌症骨转移治疗中还有很多治疗负面清单，总原则就是“治疗的疗效必须大于治疗的风险和危害”。

建议癌症骨转移的治疗，建立多学科医生的讨论机制，或者多学科医生诊治模式，这样有助于最大程度的降低对癌症骨转移患者的治疗中的风险。

最重要注意：癌症骨转移中，最重要是严格科学的评估后，给予最合适时机的最合适治疗方案。