骨肿瘤的分期和切除原则

肋骨肿瘤适用

骨肿瘤的分期
随着骨肿瘤基础研究的深入和治疗水平的提高，骨肿瘤治疗的观念和效果较以往有明显的不同。在骨肿瘤治疗前，进行系统而准确的肿瘤分期，对于手术方案的制定和选择以及估计肿瘤的预后都有极其重要的意义。
Enneking经过长期研究，大量观察骨肿瘤与宿主之间的相互作用，并基于病理组织学观察，提出了一套非常实用的良、恶性骨肿瘤分期系统。在这一分期系统中，良、恶性肿瘤分别用阿拉伯数字（1、2、3）和罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）分为3期。概括地说，这套分期系统对于理解良、恶性骨肿瘤的生物学和临床行为非常有意义。该分期系统的指标包括：肿瘤的组织学分级（G）、解剖部位（T）和有无转移（M）（表1）。其中G分为G0（良性）、G1（低度恶性）和G2（高度恶性）；T分为T0（囊内）、T1（囊外间室内）和T2（囊外间室外）；M分为M0（未转移）和M1（有转移）。在肿瘤的发展过程中，其分期有可能发生改变。
表1 骨肿瘤的Enneking分期
类型 分期 描述 等级 部位 转移
良性 1 潜在的 G0 T0 M0

2 活动的 G0 T0 MO

3 侵袭性 G0 T1-2 M0-1
恶性 I 低度恶性

IA 间室内 G1 T1 M0

IB 间室外 G1 T2 M0

II 高度恶性

IIA 间室内 G2 T1 M0

IIB 间室外 G2 T2 M0

III 远隔转移

IIIA 间室内 G1-2 T1 M1

IIIB 间室外 G1-2 T2 M1
1、良性骨肿瘤分期
良性骨肿瘤的生物学行为有很大的差异，这些差异决定了治疗方式的不同，可以从随诊观察到进行广泛切除手术。良性骨肿瘤分期分别用阿拉伯数字1、2、3表示潜伏期、活动期和侵袭期。其中1、2期病理组织学呈良性表现，病变位于囊内，无转移；3期病理组织学也为良性表现，但肿瘤具有侵袭性，可扩展至囊外，偶有转移。
1期：潜伏期
正如名称所示，这类良性骨肿瘤的侵袭性最低，多保持静止或潜伏于骨内，甚至有自愈趋势。虽然这些病变可能在儿童期或青春期有所发展，但其进展非常有限。潜伏期的病变能够造成显著的骨破坏，但影像学显示都存在很好的边界。在肿瘤与正常的宿主骨之间，存在一个压缩的纤维组织区域，并被周围的反应性皮质骨所包围。在这一区域骨吸收于新骨形成同时进行，但始终边界清楚。这种病变没有侵袭性。骨破坏吸收与新骨形成是一个持续共存的过程，直至成人。当新骨形成起主要作用时，病变则呈现自愈的可能性。这一过程度的典型病例就是有的非骨化性纤维瘤患者在成年后发现其原始病灶已完全骨化从而达到自愈。具有类似组织学特性的潜伏期良性肿瘤还有骨样骨瘤、内生软骨瘤、骨软骨瘤、单房性骨囊肿、纤维结构不良和嗜酸性肉芽肿等。
2期：活动期
这一期的肿瘤不同于潜伏期肿瘤，因为它们不具有自愈性和自限性。这些肿瘤往往被包于压缩的间叶组织形成的囊内，但是却不像潜伏期肿瘤那样具有很好的光滑的边界。这类肿瘤可能有小的结节状病灶突入周围反应带内。并且这种反应带内有更多的血管。在切除此类良性肿瘤时，这种富于血管的反应带总是被当作切除边界。在骨内，活动期良性骨肿瘤的边界是成熟的小梁骨。随着病变的进展，这些小梁骨可以成熟成为皮质骨。这种现象的典型病例是活动期的骨巨细胞瘤扩展至皮质骨边缘，但是被限制在此边界内不再扩张。Enneking认为活动期良性骨肿瘤周围反应带的重要意义在于“钝性刮除术不可能彻底清除反应带；不规则的肿瘤边界会使在进行切除反应带时造成残留浸润病灶的风险；并且肿瘤包囊处浸润生长的结节病灶使得单纯靠囊内刮除术来彻底切除活动期肿瘤是很不可靠的”。其它的活动期肿瘤还包括：骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤、软骨粘液样纤维瘤和动脉瘤样骨囊肿等。这些肿瘤可能不断进展并最终破坏骨皮质进入软组织。这类肿瘤如果单纯行刮除术则复发率较高并有可能转为3期病变。
3期：侵袭期
这期肿瘤在诊断时即具有侵袭性。这类肿瘤有结节性的微小病灶突入肿瘤周围的反应带。这时的反应带更薄、更富于血管，并且存在显著地炎性细胞反应。肿瘤组织的显微病灶向反应带内浸润生长，然而这些向外延伸的病灶仍与肿瘤主体相连。侵袭性骨巨细胞瘤就是这种类型的典型例子。虽然肿瘤起源于骨内，但骨皮质往往被破坏，肿瘤组织突破骨屏障向外浸润，有时甚至突破骨膜累及软组织。单纯行肿瘤刮除总会在肿瘤床上残留微小病灶。手术切除界面需要超过反应带以保证彻底切除。除了骨巨细胞瘤，其它的3期肿瘤还有复发性骨母细胞瘤和软骨母细胞瘤、结缔组织增生性纤维瘤和一些动脉瘤样骨囊肿。
2、恶性骨肿瘤分期
恶性骨肿瘤用罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示，分为Ⅰ期（低度恶性）、Ⅱ期（高度恶性）和Ⅲ期（远隔转移），其中Ⅰ、Ⅱ期肿瘤再分为间室内（A）和间室外（B）肿瘤。而肿瘤无论分级高低，间室内或间室外如有转移均属Ⅲ期。恶性骨肿瘤往往随着病情的进展与好转，其分期也会随病程而改变。
手术切除缘的分类
肿瘤内科医生报道临床资料时所采用的术语—化疗方案（chemotherapy protocols）,其定义已非常明确，同样放疗科医生所应用的术语—垂直距离（dimension）和剂量学也有明确的定义。因此，采用明确、通用的定义，医生之间可以进行更好地交流，比较和评价治疗方案的疗效。但在外科方面，定义手术方法会通常遇到一定的困难，如外科进行了乳腺切除，我们会立即问是何种切除类型？单纯的乳腺切除？改良根治术？标准根治术？表面根治术？还是肿块切除术？即使这些修饰词应用到“乳腺切除术”，也难以明确表达手术切除边界与肿瘤之间的关系。
在骨肿瘤肿同样会遇到外科手术方法定义的问题。截肢术（amputation）在未有修饰词的情况下，难以表达清楚手术的情况，膝上截肢术（above-the-knee）和半骨盆截肢术（hemipelvectomy）也难以表达出手术范围，如手术切除缘与肿瘤的关系如何？
Enneking所建立的手术分类方法可以明确表达切除边界与肿瘤的位置关系。这种手术分类方法已被骨肿瘤科医生接受并广泛应用。Enneking建立的手术分类方法与其所建立的肿瘤分期系统不同的是，在应用中几乎未有分歧和争议，该手术分类方法能够被骨肿瘤科医生广泛接受，是因为其有利于明确何种切除边界是对骨肿瘤最理想的手术切除方式。因此，医生有了一种较好的方法进行手术方法和手术方案效果的评估，同时也可以对不同手术方法进行比较和评价，以及进行随机研究。
骨肿瘤手术方法的定义有两个基本前提：首先，原发性骨肿瘤按通常的方式在发生的解剖部位生长和扩展；其次，手术切除的目的是通过解剖间隙达到肿瘤肉眼和微小病灶的全部切除（图1）。
正如前所述，原发性骨肿瘤无论是起源骨或软组织，均有共同的特点。在组织学上，肿瘤有生长挤压形成的边界，出现明显的由反应组织和正常组织组成的假包膜。在侵袭性更强的肿瘤，假包膜可被穿破。肿瘤局部范围多在发生部位的骨内或软组织间室内，很少穿破较大的骨和筋膜界面。肿瘤局部扩张可因其生长迅速或手术而加快，当肿瘤增大或因手术可扩展到另一解剖间室。由于手术切除在解剖间隙进行以达到切除局部完整或所有的肉眼和微小病灶的目的。因此，根据手术边界与所切除肿瘤的解剖关系定义手术方法更为恰当。
根据手术切除边界与肿瘤之间的关系，手术切除缘可分为4种类型（见表2）。
表2 手术切除缘分类*
类型 切除界面 结果
囊内 大块切除、刮除 残留较大病灶
边缘性 反应区 可能残留微小病灶
广泛性 正常组织内（间室内） 可能残留微小或“卫星”病灶
根治性 间室外整骨或肌肉（间室外） 无残留病灶
*需要手术和病理组织学证实
1．囊内切除边缘：手术切除边界在肿瘤的假包膜以内，可累及肿瘤假包膜。这种手术方式可能是大部分肿瘤被切除，将造成较大的肿瘤灶残留。囊内切除的典型手术方式有切开活检、刮除术和肿瘤大块切除术（debulking）。
2．边缘性切除边缘：切除边界通过肿瘤假包膜，整块切除肿瘤。在未进行辅助治疗的恶性肿瘤，其周围组织内可残留较大的肿瘤病灶。
3．广泛性切除边缘：是指肿瘤及假包膜连同肿瘤周围的部分正常组织整块切除的边缘，在肿瘤周围的每个方向均应达到。广泛性切除边缘并不表示达到特定的距离，也并不将发生肿瘤的整个骨骼和肌肉全部切除。
4．根治性切除边缘：是一种间室外的切除方式，如果是间室外肿瘤，要达到根治性切除边缘，手术范围必须等于邻近肌肉的全长。
手术切除缘除在术中确认外，尚需病理组织学证实。病理医师不可能在组织学切片上区分广泛性和根治性切除边缘，只有手术医生根据解剖学才能明确何种是广泛性切除缘，何种是根治性切除缘。因此，手术医生的基本任务之一就是根据解剖学对手术方法分类。需要注意的是，与肿瘤最近部分的病理组织学边缘决定着手术切除缘的分类。肉瘤中病理组织学中正常组织距离的重要性尚未得到充分认识。在根治性切除中，如果切除缘中具有限制肿瘤扩散能力很强的屏障，如关节软骨或较大的筋膜，其厚度可能仅需1cm。软组织肉瘤的广泛切除缘可能需要有5~10cm的正常肌肉。多数病理医师认为手术边缘的质量比数量（距离）更重要，但也有一些病理医师认为，特别是在软组织肉瘤中，距离非常重要。为达到理想的手术切除，保留多少距离更为合适仍存在争议。在软组织肉瘤切除后，组织将会收缩，在组织收缩后置于病理组织学切片上，术中1~2cm的切除边缘距离变得很小。因此，在术中所估计的切除边缘通常比病理组织学切片上的最近距离要大。另外，由于骨切除后仍保持其本来形状，在术中所达到的切除缘与病理切片所测得的边缘基本一致。
手术方式的分类和应用
对于骨肿瘤，可采用的外科治疗方式很多，手术的目的在于尽可能做到将肿瘤完全切除，同时又要最大限度的保留宿主骨的功能。因此根据肿瘤性质不同而选择不同的外科手术的切除范围十分重要。骨肿瘤的外科手术边界的确定与预先确定的肿瘤分期有直接关系。根据切除边界与肿瘤之间的解剖位置可分为4种：1）病灶内（囊内）切除；2）边缘性切除；3）广泛性切除；4）根治性切除（图2、3）。而前两种切除方式对于良性骨肿瘤最为常用，后两种则更多用于治疗恶性骨肿瘤。（表3）
表2 手术方法分类

局部 截肢
囊内 切开活检、刮除、大块切除 大块截肢
边缘性 边缘切除、切除活检 边缘性截肢
广泛性 广泛性切除（间室内） 广泛性截肢（经骨）
根治性 根治性切除（间室外） 根治性截肢（经关节）
1、囊内切除：是指进入瘤腔内进行切除，其典型术式为肿瘤刮除术。这种手术是沿肿瘤与宿主骨之间的反应带进行。对于1期的良性肿瘤，肿瘤外有完整的皮质骨包壳，因此囊内病变的切除必须在皮质骨包壳上开窗以显露肿瘤。对于处于2期的良性肿瘤，囊内切除需要通过肿瘤周围的反应带和变薄的骨皮质包壳。然而在3期肿瘤，由于没有皮质骨包壳，所以囊内切除只需要打开肿瘤与宿主骨之间变薄的反应带。对于2、3期良性肿瘤，简单的囊内切除有可能在反应带残留微小的病灶。而对于1期病变，由于病变有完整的包壳屏障，所以囊内切除能更易于够完全的清除病灶。当然，也可以在囊内切除的基础上进一步扩大切除边界，如利用磨钻消磨病变周围的反应带，或者利用液态氮或石炭酸进行灭活等辅助措施。此外，通过各种技术进行的热疗也对根除囊内切除后残留在反应带中的微小病灶十分有效。
2、边缘切除：该切除方式不同于囊内切除的病灶内操作，而是从肿瘤外围将肿瘤病灶连同包囊整块切除。该手术的切除面通过肿瘤及其包囊周围的反应带。如果肿瘤位于囊内，例如1期肿瘤，该术式几乎可以确保完整的切除肿瘤。然而对于2、3期良性肿瘤及恶性肿瘤，边缘切除则不大可能将肿瘤完全切除干净。因为在2、3期良性肿瘤及恶性肿瘤中，由于肿瘤生长进入反应带，所以肿瘤床内可能有微小病灶残留。
3广泛切除：是指整块切除肿瘤的同时将肿瘤周围附着包裹的部分正常组织一并完整切除。切除周围正常组织的厚度从理论上说没有过多要求，只要将肿瘤表面的正常组织切除即可。良性1期或2期的骨肿瘤通常仅需切除周围皮质骨即可算作广泛切除。而3期良性肿瘤及Ⅰ、Ⅱ期恶性肿瘤的边缘不再仅限于周围骨及骨膜组织，需要将骨组织周围附着的肌肉组织一并切除才能做到广泛切除。该术式至少在理论上能够将肿瘤、反应带以及侵入反应带的微小病灶一起切除。除非存在跳跃病灶，否则广泛切除能够彻底根除任何良性骨肿瘤及部分低度恶性肿瘤。但是，整块切除或广泛切除骨肿瘤后会造成较大的骨缺损，这些缺损可能发生在骨干、干骺端以及关节面，会造成严重的功能障碍或缺失的潜在可能，因而需要进行复杂的重建。因此，手术需要选择合适的切除边界，从而既能尽可能根除肿瘤、降低复发率，又要将重建的复杂性降至最低。
4根治切除：是指将发病的骨连同附属组织从关节至关节完整切除。例如股骨远端的肿瘤行根治切除时需要整个切除股骨及必要的软组织。这种术式对于良性骨肿瘤几乎没有必要，而是更常用于各期恶性肿瘤的治疗（表4）。
在骨肿瘤治疗前进行分期后，才能指定手术计划，为彻底、合理的切除肿瘤奠定基础。手术切除是肿瘤外科治疗中最为重要的步骤，只有将肿瘤彻底切除，达到局部控，避免复发，其后的软组织和骨缺损重建才有意义。因为一旦肿瘤切除不彻底，出现复发，将使整个的治疗方案变得徒劳无意。
表4 不同分期骨肿瘤推荐采用的手术切除范围
囊内切除 1、2期良性肿瘤——肿瘤刮除术
联合辅助治疗的部分3期肿瘤——扩大刮除
边缘切除 无浸润的良性软组织肿瘤
联合辅助治疗的3期肿瘤
复发的良性2、3期骨肿瘤
选择性的、术前辅助化疗、放疗效果良好的恶性肿瘤
广泛切除 反复复发的3期良性肿瘤
大多数进行或未进行辅助治疗的恶性骨与软组织肿瘤
根治切除 复发性恶性肿瘤
骨恶性肿瘤发生病理骨折
无法准确判断浸润范围的恶性肿瘤

1486570243980983.jpg
图1 显示肿瘤的假包膜、反应区和在肿瘤周围中的卫星病灶
1486570244138813.jpg
图2 软组织肿瘤不同切除方法与肿瘤之间的关系图3 骨肿瘤不同切除方法与肿瘤之间的关系
3.jpg
图3 骨肿瘤不同切除方法与肿瘤之间的关系