【临床技术】负压封闭引流技术在骨科的临床应用

软组织损伤在骨科中十分常见，创面损伤严重，皮肤缺损，严重影响骨科的治疗，今天给大家介绍的就是软组织损伤的杀手锏 VAC vacuum assisted closure 或 VSD Vacuum Sealing Drainage。

浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

1954年，REDON提出真空负压伤口引流技术的概念，并于1959年应用于外科临床，达到了增强引流效果、减轻感染、促进伤口愈合的目的。

1993年，Fleischmann等将创面负压引流与现代封闭性敷料相结合，在治疗开放性骨折时取得显著疗效。

1997年，Argenta和Morykwas采用聚氨酯为材料，制作成多孔海绵状的负压封闭敷料，取得良好临床效果，并获得美国FDA的认可。

其主要机制为

负压吸引状态下微应力：

1.聚拢创面，缩小创面面积；

2.主动引流，清除创面渗出物；

3.封闭创面，稳定创面环境。

继发效应有：

1.调节炎症反应，增加白细胞趋化因子的表达；

2.促进局部细胞的分裂、迁移和分化；

3.促进毛细血管的生成，调节VEGF的表达；

4.促进肉芽组织的形成；

5.抑制创面细菌的繁殖。

使用VAC之前，需要要进行彻底的清创，去除所有坏死的组织，反复冲洗创面。早期应用效果更好，尤其在细菌生物膜形成之前抗菌效果更佳。最常见的金黄色葡萄球菌是在6小时以内效果最好。

创面压力的选择

负压引流技术的适应症较多，包括：急性创面、慢性创面、撕裂伤、烧伤、溃疡及皮瓣移植术等。根据不同的创面类型，负压值的大小、使用方法和敷料的更换时间不同。

VSD中国发展史

1.第一代VSD治疗系统

特点：持续高负压

作用特点：将传统点、条状引流发展为整个创面、立体引流，使创面引流效果改善显著，实现了创面分泌物零积存，创面水肿消失快。

2.第二代VSD治疗系统

特点：间歇性低负压

作用特点：将单纯的负压引流发展为因增加创面组织的血液灌注、增加创面组织的氧分压、增加组织的代谢与增殖，调高严重创伤的修复能力为主要目的。

3.第三代VSD治疗系统

特点：间歇性低负压+双压力控制显示+智能创面/管道排阻+创面封闭式自动冲洗/药物灌注治疗。

作用特点：具备第二代VSD治疗系统的基础上，增加了智能创面/管道负压的监测、排阻，将创面的封闭引流技术与创面封闭式冲洗灌注治疗技术进行了有机的整合。

负压吸引的骨科应用

1.开放性骨折

开放性骨折是骨科常见病种，多伴有软组织缺损，当局部发生感染时影响软组织愈合和骨折愈合。预防、控制感染，覆盖创面是开放性骨折的治疗关键，传统的清创、换药、引流治疗周期长，而负压创面疗法可变被动引流为主动引流，封闭创面避免二次污染，缩短治疗时间。

2.手术部位感染（Surgical Site Infection,SSI）的预防

术后应用超声测量术区的血肿，比较两组的护理时间，与普通纱布相比，NPWT组术后血肿更少，所需护理的时间更短。文献报道普通敷料组发生感染的风险是NPWT组的1.9倍。NPWT组术后引流量更少。手术切口术后应用NPWT，可有效缓解组织水肿，有效减少血肿形成，预防SSI的发生。

3.筋膜间室综合征

筋膜间室综合的治疗目的是：降低筋膜间室内压力、维持组织灌注，筋膜间室切开术后因为皮肤张力的原因会造成大面积的皮肤缺损，会导致切口延期闭合，为闭合伤口常需要植皮等手术，因切口长期开放而存在感染的风险。

筋膜间室切开术后应用NPWT与传统的干-湿纱布治疗方法相比，一期愈合率更高，住院时间更短。筋膜间室切开术后应用NPWT可以封闭创面，保护创面被外界细菌污染，减轻组织水肿，减少更换敷料的频率。

4.morel lavalle损伤

严重的冒损伤常伴随巨大软组织缺损，可以使用负压吸引结合扯皮技术进行同时治疗。免去了巨大皮瓣手术和感染的相关风险。

风险和并发症

负压封闭引流技术只是一种治疗创面的辅助手段，不能替代清创术在治疗各种创面的作用，也不能推迟行清创术的时间。

同时，负压封闭引流技术还有其禁忌症：

1）避免直接与血管、神经、内脏器官或吻合口相接触；

2）活动性出血或可疑出血的创面；

3）未彻底清创的感染性创面；

4）避免与肿瘤组织接触；

5）明确缺血的创面；

6）未探查的窦道或瘘。

在临床应用负压封闭引流技术时，无论是使用聚乙烯醇敷料还是聚氨酯敷料，医护人员均应定期观察敷料、创面，避免出现漏气、局部堵塞等导致的负压引流失效，负压引流失效可能会到来负面作用，常见的并发症有：疼痛、出血、感染、脓毒血症，甚至有文献报道应用不当导致死亡的病例。

二次整理者：阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

致谢：感谢 李志锐 骨科在线orthonline 的分享！