肘关节镜 技术治疗肘关节疾病

肘关节疾患较为常见，且肘关节解剖结构复杂，以往对肘关节疾患的诊治及治疗存在有局限和不足，当代肘关节镜技术为诊断和治疗肘关节疾患开辟了重要途径，应用前景广阔。通过肘关节镜可以治疗以下范围内疾病。

大纲如下：

一、肘关节镜技术发展

肘关节损伤占14%，居骨关节损伤的首位。由于肘关节毗邻重要的神经血管结构，解剖结构复杂，且手术操作时间较长，易有组织水肿，甚至骨筋膜室综合征的发生。随着关节镜设备的改进、对解剖结构的认识及操作技术的日趋完善，肘关节疾患的诊治有了突破性的进展，开启了深入了解肘关节疾患的重要途径，开创了对肘关节诊治的新认识、新方法。

二、关节镜技术对肘关节疾患的诊疗

   1、肘关节疾患的诊断

   2、游离体取出

   3、肱骨外上髁炎的治疗

   4、肘关节滑膜炎的治疗

   5、肘关节剥脱性软骨炎的治疗

   6、尺骨鹰嘴滑囊炎的治疗

   7、肘关节强直的治疗

   8、肘部骨折的治疗

BURMAN[2]在1931年首次使用关节镜检查肘关节，但由于入路的安全性是其临床应用发展的关键因素之一，故肘关节被认为是实施关节镜手术最困难和最危险的关节。直至80年代中后期，AN-DREWS首先提出了仰卧位，经前外侧、前内侧及后外侧入路，界定了肘关节镜手术操作的规范化标准。从此，肘关节镜进入了迅速发展的时代。PHLING在1989年首先介绍俯卧位，使肘关节更稳定，后侧操作更为方便，并发展了肘关节内上入路，该体位使得整个解剖结构倒置，对于缺乏经验的医生，使得手术过程变得更为困难。O’DRISCOLL和MORREY[5]于1992年首先介绍侧卧位，此方位具有俯卧位技术的优点，同时又便于呼吸道的管理。最近，AINHA等人提出侧卧的改进，建立新操作空间来帮助消除整个解剖结构倒置等问题，提高三角技术。这些体位和入路的发展，为肘关节镜的安全应用提供了保障。目前，随着临床研究及应用和深入，体位和入路的发展不断改进，适应证不断扩大。现在，肘关节镜在肘关节疾患的诊断、治疗、随诊和评价手术疗效等方面已成为公认的极有应用价值、安全的工具。

2 关节镜技术对肘关节疾患的诊疗

2.1 肘关节疾患的诊断

随着X线片、关节造影、CT扫描及MRI等技术飞速发展，其对关节疾患诊断率明显得到提高，但仍然因显示范围局限、影像间接或失真等因素而使诊断准确率不高，甚至误诊。再加上肘关节结构复杂，以及骨组织的重叠或遮盖，增加了影像学的难度，X线片对骨性游离体数目判断的准确率只有27%，相关文献报告MRI对早期肘关节疾患无特异性表现。同时肘关节软骨及滑膜结构的不规则和多变性，加上肘关节MRI检查中易发的伪影干扰，以及MRI在肘关节早期病变、细小病变和新发现病变等影像学知识资料的缺乏，使得其在诊断肘关节疾患中表现无确定性诊断意义。潘昭勋等报告关节镜在诊断不明肘关节疼痛63例患者中，MRI阳性率不高，而所有63例患者镜下检查均发现关节内明显的病理改变。另有报道，在滑膜炎性增生病变关节镜下治疗11例患者中，其术前MRI检查均无特异性改变，仅能观察到关节腔的积液。随着肘关节镜技术的发展，血管神经并发症的显著减少，肘关节镜技术得到了更加广泛的应用。关节镜提供了关节内良好的视野，利用多个手术入路从不同角度全面直观详细地了解整个关节，对滑膜、游离体及软骨等观察提供了便利，关节镜可以清晰地发现肘关节的病变部位、范围及程度等，也可以常规取病变组织送病理检查，可确立诊断，并可予以相应的治疗。

2.2 游离体取出

据BELLMERE统计，在肘关节镜的临床运用当中，常见的适应证是游离体的取出。肘关节游离体可发生在滑膜软骨瘤病、骨性关节炎及骨软骨病变等多种疾病当中，患者主诉疼痛和卡压或绞锁等不适。由于关节镜的广泛运用，对于该病的认识有所提高，DIMNJAKOVI等报告7例滑膜软骨瘤病在肘关节镜下行游离体取出及滑膜清理术，术后随访31个月，手术切口均Ⅰ期愈合，根据Mayo肘关节评分，结果都达到了良好和优秀，未出现相关并发症或术后复发。陈竞青等对16例肘关节创伤性游离体的患者实施关节镜下清理及游离体取出术，术后2周左右恢复日常活动，随访5～29个月，大部分患者疼痛症状明显缓解，运动功能显著改善。陈游等[17]报告关节镜下肘关节游离体取出12例，术后随访6～37个月，术后10例肘疼痛消失或仅有轻微疼痛，2例仍有中等程度疼痛，所有8例患者机械阻挡症状均消失。此法治疗具有创伤小、康复快、疗程短及功能改善确切等优点。

2.3 肱骨外上髁炎的治疗

肱骨外上髁炎被定义位于伸肌总腱起点处的一种慢性损伤性炎症，为临床上常见的一种以肱骨外上髁部疼痛，不能做握拳、旋转前臂等动作的慢性软组织疾病，尤其是网球运动员常见，故称为“网球肘”，发病率约为1%～3%，治疗有很多种方法，但缺乏共识。有报道认为：肱骨外上髁炎分为3个阶段：急性期、亚急性期及慢性期，在第一个阶段宜冰敷、休息等;第二阶段协调康复训练、皮质类固醇等局部注射治疗。对于上述治疗无效的慢性肱骨外上髁炎是外科手术的适应证。关节镜技术主要运用松解肘关节内的病变。SAUVAGE[21]等报告14例患者行肘关节镜手术治疗，对所有患者行关节腔清理、关节囊切开及桡侧腕短伸肌和指总伸肌的病变组织松解，术后随访时间平均7个月，疼痛与功能均能早期恢复。关节镜下手术治疗“网球肘”是一种有效的替代技术，患者术后可以较快地恢复工作及运动。

2.4 肘关节滑膜炎的治疗

肘关节滑膜炎可以发生在局部病变，如外侧滑膜皱襞，但更常见于增生性和全身性疾病，如类风湿性关节炎等。滑膜炎的病因不同其临床表现不同，且体查及辅助检查特异性及阳性率低，对于类风湿性关节炎早期关节镜下滑膜切除是标准术式。TANAKA[22]认为肘关节镜下治疗类风湿性关节炎的最佳适应证是肘活动度大于90(°)；倪磊等[23]认为不必将肘关节镜下治疗类风湿关节炎的适应证局限于肘活动度大于90(°)者。上述作者还认为关节镜下肘关节滑膜切除术的近期疗效与切开手术相当。但CARL最新的报道显示，对于肘关节、踝关节等小关节类风湿性关节炎滑膜切除术，关节镜下手术优于切开手术。KANG等[25]报告在25例患者中26个类风湿性关节炎中，在肘关节镜下多个入路行关节腔内滑膜切除术，术后平均随访33.9个月，疼痛评分从术前6.5到术后3.1，肘关节屈曲活动度从98.1(°)提高到113.3(°)。对于诊断局部的外侧滑膜皱襞，如果非手术治疗无效，关节镜下可以确诊并且可以切除滑膜皱襞。HUANG等[26]报告在关节镜下滑膜皱襞切除，术后定期随访，相关症状完全缓解。综上所述，采用关节镜下滑膜切除治疗相关肘关节滑膜疾患，疗效可靠，通过关注手术细节，多个入路，可全面切除滑膜组织，并可以减少手术并发症的出现。

2.5 肘关节剥脱性软骨炎的治疗

剥脱性软骨炎由KONING首先提出，又定义为KONING病或分离性骨软骨炎。最常见于青少年运动员，临床表现为关节外侧疼痛及肘关节活动受限，“弹响”及“交锁”则提示关节内有游离体形成。青少年肘关节剥脱性软骨炎一般行保守治疗，保守治疗失败及存在疼痛性机械刺激症状是手术治疗肘关节剥脱性软骨炎的主要指征。关节镜下可以对肘关节剥脱性软骨行清除及微创软骨成形术，固定肱骨小头上松动的骨软骨碎片与切除相比未显示出更好的效果。BROWNLOW等[28]报告27例患者中29个关节镜下治疗肘关节剥脱性软骨炎，行清创或游离体取出，术后随访7～149个月，23例恢复原运动水平，28例疗效良好。雷光华等报告应用关节镜治疗肘关节剥脱性软骨炎患者11例，术后7～12d均恢复日常生活及工作，无血管、神经损伤等并发症出现，随访6~18个月，屈伸、旋转活动均较前明显改善。

2.6 尺骨鹰嘴滑囊炎的治疗

尺骨鹰嘴滑囊炎是肘关节的常见病，很少需要手术治疗，非手术治疗为首选，但当滑囊外壁明显增厚，尤其是出现游离体时，此时要考虑手术治疗，但手术切口较大，残留的瘢痕组织容易导致局部切口造成“激惹”现象，NUSSBAUMER[30]和DEGREEF[31]均报告高达20%的患者术后出现皮肤并发症的问题。陈光[32]报告在关节镜下治疗尺骨鹰嘴滑囊炎17例，术后切口均愈合，随诊9～24个月，无瘢痕残留，无关节肿胀，关节活动度均恢复正常。郭明峰[33]报告应用关节镜辅助下经皮等离子消融气化治疗滑囊炎18例，术后所有切口无感染，无相关并发症的出现，是一种安全有效的方法。

2.7 肘关节强直的治疗

肘关节强直多见于创伤后的并发症。还可以见于各种关节炎、先天畸形、烧伤及各种类型的颅脑损伤。通常可以把它们分为内源性和外源性。内源性是关节内因素导致关节活动受限，而外源性是关节囊、韧带及皮肤软组织等疾患引起的肘关节强直，其不影响关节间隙，但实际上大部分关节强直均包括这两大因素，治疗期间要明确其致病因素。严重的肘关节强直对患者的生活和劳动造成很大的影响。对于绝大多数肘关节强直的治疗方法是开放手术治疗。但行开放性手术松解肘关节可能会造成额外的软组织损伤，增加了复发的风险，同样也限制了早期的物理治疗。PEDERZINI等[34]报告在关节镜下治疗243例术后创伤性及退化性挛缩患者，术后212例平均得到58个月随访，在疼痛、活动度、稳定性及功能上都得到了较大的改善。CEFO等[35]报告肘关节镜下松解强直患者27例，术后平均ROM术后较术前提高了(25±20)(°)，未见相关并发症的出现。

2.8 肘部骨折的治疗

关节镜下治疗急性肘关节骨折的指征正在迅速扩大。关节镜下治疗骨折能有效地清除纤维与关节内的碎骨屑，对骨折块和软骨损伤的观察更微细，还能发现到术前影像学检查未能体现出的病变，因此可以提供更为准确的诊断及治疗方案。刘玉杰[36]报告应用肘关节镜下撬拨复位内固定治疗桡骨头Ma-sonⅡ型骨折和部分Ⅲ型骨折取得了很好的疗效。ROLLA等[37]报告在关节镜下治疗桡骨头骨折6例，采取螺钉固定，术后随访6～18个月，MEPS评分3例优，3例好，所有患者平均3.5个月恢复。关节镜治疗肘关节骨折，虽然仍在完善阶段，但其创伤性小、康复快，是一种有前景的治疗方法。

2.9 其他

肘关节镜同样广泛应用于骨关节炎、桡骨头切除、后内侧减压治疗外翻伸展超负荷综合征、前后关节囊的松解等手术;并可以经关节灌洗治疗肘关节疾患，因直视可反复操作等优越性，已被广泛应用于临床治疗多种肘关节疾患。

3 结语

随着关节镜技术的普及和发展，肘关节镜下手术的开展正逐年增多，应用的范围也越来越广，并成为一种安全、有效的手术