抑郁症急性期如何进行心理治疗？

美国精神病学学会(APA) 2010版的《抑郁症治疗指南》（以下简称《2010版指南》）中明确提出，在治疗方案的选择上需征求患者的意愿，心理治疗适用于轻度到中度抑郁症和特殊患者（如孕产妇、药物不耐受者等）的急性期治疗，亦可与药物治疗合用适用于不同严重程度抑郁症治疗的各个阶段（包括急性期、巩固期和维持期）。南昌大学第一附属医院心身医学科胡茂荣

需要注意的是，一旦考虑使用心理治疗，必须整合到抑郁症患者的精神科治疗方案之中，而不是独立于整个治疗方案之外。同药物治疗一样，也存在医患两方面因素对心理治疗疗效的影响，即：治疗师的资质、技能与受训经历等，以及患者的病情严重程度、病程、对心理治疗的态度和观念、早年生活经历（如创伤）等。简而言之，心理治疗对于有心理社会应激和心理因素的抑郁症患者是有效的。

目前循证证据较多的有关抑郁症急性期有效的心理治疗方法包括：认知行为治疗（CBT）、人际心理治疗（IPT）和行为心理治疗（如行为激括），这些对轻到中度抑郁症的疗效与抗抑郁药疗效相仿，但对严重的或内源性抑郁往往需与药物治疗合用；而其他心理治疗（如精神动力学治疗）有效的证据较少。对于慢性抑郁，CBT和IPT的疗效可能差于药物治疗，但在急性期治疗，心理治疗可能有助于改善慢性患者的社交技能及其与抑郁相关的功能损害。

CBT和IPT在抑郁症急性期治疗的疗程一般推荐12~16周（平均1次/周，治疗初期可2次/周，以利于早期减轻抑郁症状），因为有研究提示，为期16周的CBT疗效较为期8周更有效。也有证据显示，急性期治疗后若每个月维持1次IPT治疗，可有效预防抑郁症状的复燃和复发。

尽管现行的治疗指南皆提倡单一治疗方案或单一抗抑郁药治疗，但近年来的meta分析显示，心理治疗和药物治疗的联合对抑郁症的疗效优于任一单一治疗，特别是在部分特殊病例研究中显示有显著的疗效叠加作用，如慢性抑郁、严重复发性抑郁、住院患者等。联合治疗的优势在于：药物有助于早期改善抑郁症状，心理治疗有助于提高患者服药的依从性，以及整体、全面地改善患者的功能状态。

需要认识到，心理治疗本身亦有“副反应”，如治疗需要充裕的时间和足够的耐心，以及治疗的高费用等，因为这些对部分患者而言是难以承受的。再者，心理治疗工作本身也会让患者产生焦虑或其他强烈的体验或反应，部分患者难以应对与处理。一般而言，如果急性期治疗4~8周患者症状无明显改善（症状改善率< 20%），治疗医师应该重新评估病情、根据不同心理治疗方法的特点考虑调整心理治疗的频度或不同的治疗方法与方案（包括药物治疗和其他物理治疗等）。

CBT治疗

认知行为治疗的目的是通过诘难（即逻辑式提问）或挑战抑郁症患者对自我、周围环境和未来的不合理信念和错误态度来减轻抑郁症状，鼓励患者在现实生活中改变不恰当的认知与行为。荟萃分析显示，CBT在抑郁症急性期治疗中可有效减轻抑郁症状，在巩固期和维持期治疗中可有效预防或减少复燃与复发，但对严重抑郁症患者疗效欠佳。目前，有许多行为治疗的技术和方法被证明可用于改善抑郁症状，如安排有计划的活动、自控训练、社交技巧训练、问题解决、逐级加量家庭作业、安排娱乐活动、减少不愉快活动等。近年来国外有学者报道，行为激活（behavioral activation）方法可用于治疗抑郁症，但有待于进一步证实。

IPT治疗

IPT侧重抑郁症患者目前的生活变故，如失落、角色困扰或转换问题、社会隔离和社交技巧缺乏，以及与抑郁发作有关的人际因素。IPT是通过帮助患者识别出这些诱发或促发其抑郁发作的人际因素，鼓励其释放哀伤、帮助其解决角色困扰或转换问题、学习必要的社交技能以建立新的人际关系和获得必要的社会支持，从而改善抑郁。因为IPT强调抑郁症是医学疾病而非单纯的心理问题，即是疾病和症状困扰了患者而非患者本人的问题，因此临床上多与药物治疗合用，且疗效肯定。综合现有研究资料，IPT可有效治疗基层医疗保健门诊中的抑郁症患者，包括较严重者、青少年、孕妇和老年人等。

精神动力学治疗

虽在临床应用较广泛，但在抑郁症急性期治疗中的对照研究不多、证据不足。目前认为，该类治疗可提高患者药物治疗的依从性，在一定程度上可改善与抑郁、焦虑、自责等有关的内心冲突和人际关系问题。

婚姻与家庭治疗

抑郁症患者存在婚姻与家庭问题并不少见，它的存在会妨碍抑郁的康复，它可以是抑郁的后果，也可能是诱因。因此，婚姻与家庭治疗可有助于改善抑郁症状，常用的技术包括：行为干预、问题解决和婚姻策略指导等；一般提倡与药物治疗合用。

问题解决治疗

这是一种简易手册指导的治疗方法，适用于轻度抑郁症、老年人和内科疾病患者，一般由护士或社会工作者承担，疗程为6~12次。

总之，在过去的二十余年，虽然抑郁症心理治疗的研究较多，但数量和质量上仍少于药物治疗。绝大多数的研究是侧重个体、门诊和住院患者的治疗，不过，近期已有一些研究开始着重探讨心理治疗的不同方式在抑郁症中的应用，包括集体治疗、电话咨询和电脑网络辅导等，但仍有待进一步的证实。

作者：复旦大学附属中山医院心理医学科  季建林 教授

来源：中华精神科杂志2013年8月第46卷第4期