哪些乙肝病人需抗病毒治疗？

复旦大学附属中山医院，消化科，教授，张顺财
一、定义及诊断。在我国乙肝病毒（HBV）感染率很高，约9300万人感染过乙肝病毒，约2000万人发展为慢乙肝。乙型肝炎是由乙肝病毒感染后致肝脏慢性炎症的一种疾病，通常测定血中的病毒标记物（两对半）即可知道是否感染或感染过乙肝病毒，表面抗原（HBsAg）阳性提示有乙肝，阴性往往提示目前无乙肝，单项HBsAb提示注射过疫苗。但要想知道体内是否真有病毒及病毒多少，我们应该测定病毒的量即HBVDNA，数：往往以次方表示。慢性乙肝指病程超过半年或者发病日期不明确，多数慢性肝炎往往无临床症状，常见的症状可有乏力、纳差、恶心、腹胀。
二、严重程度判断。如有明显的临床表现往往提示肝病较重，根据肝功能测定，影像学检查及病理（肝穿刺）结果，我们可以评判慢性乙肝的严重程度，事实上评判肝病严重程度是一复杂的问题。
三、抗病毒指征。目前乙肝治疗最有效的方法就是抗病毒治疗。乙型肝炎病毒感染者（HBVDNA升高）当出现以下几种情况时需要进行抗病毒治疗：1、肝功能反复异常，谷丙，谷草转氨酶异常或和胆红素升高，提示肝脏有活动性炎症，或经过保肝降酶治疗后仍然无法正常者。2、不管肝功能是否正常，肝脏彩超或者肝弹性测定提示有纤维化的表现。3、肝活检（肝穿）提示炎症程度较重（G2）或者有纤维化（S1）者。4、有肝硬化或肝癌家族史，年龄>30岁的乙肝患者，应尽早给予抗病毒治疗，有可能感染的乙肝病毒具有较强的毒力。5、有乙肝相关性疾病，如肾小球肾炎，血管炎，结节性大动脉炎及周围神经病变者，这些疾病的治疗都需应用免疫抑制剂，而抑制剂有可使病毒复制或激活。6、HBVDNA阴性，HBsAg阳性乙肝肝硬化也可行抗病毒治疗。7、孕24周~28周乙肝患者，抗病毒治疗可阻断乙肝母婴传播风险。8、HBVDNA阴性的HBsAg阳性者，在应用免疫抑制前或同时使用抗病毒治疗。9、HBsAg阴性而其它标记阳性者在应用免疫抑制治疗时，也应密切检测HBVDNA，如发现阳性，应即使用抗病毒药物。8、急性乙肝一般不抗病毒治疗，以免抑制表面抗体的转换，因为85%成人急性乙肝感染者。
其实由于核苷酸类似物强力抗乙肝病毒能力且耐药率低及副作用少，有倾向放宽适应证趋势。
四、抗病毒药物。目前抗病毒药最常用的是核苷酸类似物，包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦和丙酚替诺福韦等六种抗病毒药物，但拉米夫定，阿德福韦脂已不推荐一线使用。