探案：顶级抗生素治肺炎， 持续1月仍高热，咋办？

作者：金文婷、马玉燕

审阅：胡必杰、潘 珏

一、病史简介

男性，40岁，湖北人，2016-12-14入中山医院感染病科

主诉：发热、咳嗽1月余。

现病史：

• 2016-11初出现发热，Tmax 40℃，伴咳嗽，少痰，11-20外院查血常规WBC 17.8*10^9/l，N%：94.8%，hsCRP：156mg/l，ESR：39mm/h，PCT：22.39ng/l。胸部CT：右肺中叶及两肺下叶感染；腹部彩超：胆囊息肉或结石，右肾萎缩、变小。考虑肺部感染，先后予哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、左氧氟沙星抗感染，体温高峰无明显下降。

• 2016-11-25于宁波某医院住院，查WBC：21.3*10^9/L，hsCRP：168mg/l，PCT：37.8ng/ml，流行性出血热抗体（-），肥达氏反应（-），血培养（-），HBV-DNA低于检出下限；痰培养：大肠埃希菌。ANA、ANCA（-）。复查胸部CT：两肺炎症伴两侧胸腔积液，右肺中下叶多发小结节。上腹部CT平扫未见异常。心超：主动脉瓣少量反流。先后予亚胺培南、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺、卡泊芬净、甲强龙治疗，体温曾有所下降后又复升。12-4复查胸部CT双肺病灶较前进展，右胸腔积液增多。

• 2016-12-7行支气管镜检查：气管支气管炎症改变，肺泡灌洗液（BAL）中未见癌细胞。彩超报告：右侧腋动脉近心段、尺动脉、锁骨下动脉内低回声，考虑栓塞。左侧腋下、双侧颌下及双侧腹股沟可见淋巴结。12-9气管镜BAL培养报告：大肠埃希菌（ESBL+）。停用甲强龙，改抗感染方案：莫西沙星+利奈唑胺+卡泊芬净。12-10 hsCRP降至9.8mg/l，PCT降至1.5ng/l，复查胸部CT示右肺病灶与前相仿，但左肺病灶增多，双侧胸腔积液增多，停莫西沙星，加用头孢哌酮/舒巴坦。仍发热，12-12查hsCRP 129.8mg/l，PCT 5.4ng/l。考虑反复发热原因不明，12-14转入上海中山医院感染病科。

既往史：慢性乙型肝炎20余年，目前服用恩替卡韦治疗中。高血压病史10余年，平素服用氨氯地平、倍他乐克控制血压。右肾萎缩10年，右上肢血压较左侧明显降低4年，右上肢动脉搏动消失1年，未进一步诊治。

二、入院化验及检查（2016-12-14)

体格检查：

• T 38.6℃，左上肢血压 110/70mmHg，右侧桡动脉搏动未及。右下肺呼吸音低，可及少许湿罗音，左肺未闻及罗音。体重 56kg。

实验室检查：

• 血常规：WBC 5.33，N 79.1%, Hb 96

• 炎症标志物：ESR 67mm/H; hsCRP 149.4mg/L; PCT 4.67ng/ml

• 生化：前白蛋白0.16g/L, Alb 29g/L, Cr 112mmol/L ,余（-）

• T-SPOT: A/B  23/30

• G试验: 733.4

• 血隐球菌荚膜抗原：阴性

• 呼吸道九联、支原体抗体：阴性

• 肿瘤标志物：阴性

• 自身抗体：阴性

• 凝血功能: PT，APTT，INR正常，D-二聚体 3.12 mg/L

• 血气分析（不吸氧）：PaO2 64mmHg,PaCO2 33mmHg,SpO2 93%

• 血培养（12-15采集）： 需氧菌、厌氧菌、真菌培养（双套5瓶）均阴性

辅助检查：

• 心电图：正常。

• 心超：未见瓣膜赘生物，肺动脉压力32mmHg。

三、临床分析

病史特点：患者中年男性，亚急性病程，以发热咳嗽为主要表现，炎症标志物明显升高，胸部影像学提示双肺斑片影、实变、胸腔积液，广谱抗细菌+抗真菌治疗后病灶仍持续进展。同时存在“右上肢血压较左侧明显降低、右桡动脉搏动消失、右肾萎缩，以及彩超显示右侧腋动脉、尺动脉、锁骨下动脉低回声”等大动脉病变表现。

患者的大血管病变已存在多年，与本次“发热和肺部病灶”是否有关？通常临床医生不大会将发病相隔多年的两种情况联系起来考虑。但本例使用多种抗生素治疗无效，实验室检查中PCT很高，不能单纯以肺部感染来解释。同时，仔细分析发热情况，病人有几个时段体温明显下降，似乎与使用皮质激素相关。因此，我们倾向于“一元论”解释整个疾病过程。分析如下：

1.大动脉炎合并肺部感染：患者有发热、咳嗽、炎症标志物升高、肺内多发渗出和实变病灶，结合痰和支气管肺泡灌洗液培养均为大肠埃希菌，所以考虑肺部感染。患者多发动脉病变显示血管闭塞，提示“大动脉炎”。大动脉炎可能影响机体免疫功能，导致肺部感染不容易控制。当然，抗感染治疗效果不佳，也可考虑耐药菌或曲霉等病原体引起的感染。

2.大动脉炎肺血管累及：虽然大动脉炎影响机体免疫功能，但是患者使用多种广谱抗细菌+真菌治疗效果不佳，而使用皮质激素似乎与体温和炎症标志物下降有关。大动脉炎除了多处动脉闭塞外，可表现为发热、炎症标志物升高，若累及肺动脉可呈现与肺动脉栓塞相似表现。本例如从一元论考虑，大动脉炎肺血管累及，似乎更能解释疾病过程。进一步检查可行血管超声、磁共振血管成像（MRA）等。

3.肺部肿瘤性疾病：发热伴肺部病灶，抗感染无效而皮质激素治疗后体温下降，还需考虑肺MALT淋巴瘤等可能。但患者双肺病变且进展迅速，伴胸腔积液，为不支持点，肺活检可明确诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 12-14 考虑大动脉炎，予甲强龙80mg q12h；同时肺内合并曲霉感染不除外，加用伏立康唑200mg q12h。

• 12-16 全身动脉MRA：右侧椎动脉整体较左侧纤细，显影较淡；右侧锁骨下动脉近段未见显示，伴周围侧枝显示。右侧肾动脉显示欠清。符合大动脉炎。

• 12-16 血管彩超：右侧颈外动脉起始端管腔闭塞，侧枝血管形成；右肾萎缩，右肾血流显示不清。

• 因入院查T-SPOT 23/30，考虑结核潜伏感染可能，因使用大剂量激素易致结核活动，12-16起予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺预防性抗结核治疗。

• 12-17 体温降至正常，炎症标志物明显下降。甲强龙减量至40mg q8h。

• 12-19 多次痰真菌涂片+培养均阴性，且皮质激素治疗后临床症状和炎症标记物快速好转，曲霉依据不足，故停用伏立康唑。

• 12-20 风湿科会诊：符合大动脉炎。12-22 甲强龙减量至40mg q12h。12-23 转风湿科予甲强龙40mg q12h*4天后，改强的松50mg qd+羟氯喹100mg bid口服，同时予异烟肼+利福平预防性抗结核，12-29出院门诊规律随访。

• 2017-1-19 强的松逐渐减量，加用来氟米特 10mg qd，随访肺内病灶较前明显吸收。2017-9-22 停异烟肼+利福平；2017-11心超示肺动脉压力正常（30mmHg）

• 2017-8-25 强的松12.5mg qd+来氟米特 10mg qd +羟氯喹100mg bid治疗中…

胸部影像学

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

1、大动脉炎伴肺血管累及

2、潜伏性结核感染

3、慢性乙型肝炎

诊断依据：

患者中年男性，亚急性病程，以发热伴咳嗽为主要表现，炎症标志物明显升高，胸部影像学提示双肺斑片影、实变、胸腔积液，予广谱抗细菌和真菌治疗效果不佳，结合患者右上肢血压较左侧降低、右侧动脉搏动消失、彩超示多处动脉闭塞、右肾萎缩，入院后全身动脉MRA提示右侧锁骨下动脉近段重度狭窄或闭塞；右侧椎动脉纤细，右肾动脉显示欠清；予以激素+免疫抑制剂治疗后体温平，咳嗽症状好转，炎症标志物下降至正常，复查胸部CT病灶病灶基本吸收，故考虑大动脉炎伴肺血管累及诊断明确，合并肺部感染可以除外。

六、经验与体会

1. 多发性大动脉炎是一种病因不明的慢性血管炎，女性多见，发病年龄多见于10-40岁，亚洲发病率最高。大动脉炎主要累及大动脉如主动脉及其一级分支，也可累及肺动脉主干及叶段肺动脉等主要分支，可导致肺动脉高压、右心衰竭，甚至死亡。可以有肺血管受累为首发表现，早期累及肺动脉的临床表现，复杂多样、缺乏特异性，易被误诊为肺栓塞、肺结核及肺炎。由于自身抗体检测ANCA通常为阴性，不易引起临床医生的重视，往往被漏诊、误诊、延误治疗，造成严重后果。

2. 多发性大动脉炎累及肺动脉时，肺部影像学可表现为胸膜下或叶间裂的片状或楔形磨玻璃影和实变，与肺动脉栓塞相似，但大动脉炎引起的病灶有游走性，肺动脉CTA无肺栓塞证据，多表现为肺动脉主干或叶段肺动脉多发管壁增厚、管腔狭窄、闭塞，部分伴支气管动脉侧枝形成。

3. 对于发热合并肺部病灶怀疑肺部感染的患者，在抗感染药物效果不佳时，应拓宽鉴别诊断思路，考虑非感染性疾病的可能，如风湿性疾病累及肺。本患者在外院诊治过程中，临床上曾关注到患者多处动脉闭塞，但未从“一元论”考虑疾病，未将肺部病灶与动脉闭塞相联系。本案例再次提醒我们，当临床抗感染效果不佳时，一方面需考虑耐药菌感染和其他特殊病原体感染，另一方面应同时考虑酷似肺炎的非感染性疾病即“类肺炎”的可能性。

4. 近两年多来，中山医院感染病科收治了大量“类肺炎”病人，包括不少风湿性疾病累及肺部的患者（如大动脉炎、ANCA相关血管炎、类风湿关节炎、皮肌炎、SLE），以及脂质性肺炎、肺泡蛋白沉积征、多种类型的淋巴瘤、甚至肺炎型腺癌等，积累了不少成功的诊断经验，深感“类肺炎”鉴别诊断的艰难，呼吸科、感染病科、重症医学科、放射性等医生，需要关注和重视这方面的能力训练。

5. 多发性大动脉炎的治疗药物主要是皮质激素，免疫抑制剂可作为辅助用药，早期患者的动脉狭窄可能逆转，缺血相关症状亦可改善。但一旦血管内形成纤维组织或出现血栓形成，则血管对该治疗的反应可能不理想，本例患者先前的肾萎缩很可能属于这种情况。本次发病，该患者大剂量皮质激素使用后发热症状迅速缓解、炎症标志物迅速下降，后期联合免疫抑制剂治疗后肺内病灶基本吸收，推测肺动脉累及可能为早期活动期，激素和免疫抑制剂治疗后，阻止炎症病变的发展，未致肺动脉狭窄及肺动脉高压形成。近期该患者门诊随访，心超示肺动脉压力正常。

参考文献

1. 中国实用内科杂志, 2015, (09), 798-800；

2. 中华结核和呼吸杂志，2016,（39），603-607