胎盘早剥

正常位置的胎盘于胎儿娩出前，部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥。以腹痛、阴道出血为主要临床表现，常并发胎儿窘迫、胎死宫内、产妇凝血功能障碍、肾衰竭等危及母儿生命。分娩方式有阴道分娩及剖宫产，甚至子宫切除。胎盘早剥的严重程度取决于出现临床症状到诊断的时间，临床上往往因胎盘后血肿，不能对出血量做出正确判断而耽误病情。胎盘早剥的早期诊断和正确处理具有重要的临床意义。

  临床表现  

1.症状体征

1.1病史：胎盘早剥的高危因素包括产妇有血管变病（子痫前期、慢性高血压、GDM、SLE等）、机械因素、子宫静脉压升高，高龄多产、外伤及辅助生育技术助孕者、前次妊娠有胎盘早剥史等。

1.2症状：胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、频繁宫缩和子宫压痛。胎盘早剥患者各症状发生频率分别为：阴道出血70%～80%、持续性腹痛或背痛66%、血性羊水50%、胎心异常69%、早产22%、子宫收缩频繁及子宫高张性收缩17%、死胎15%。

1.2.1阴道出血：阴道出血量与疾病严重程度不成正比。胎盘后血肿可导致患者休克、胎儿窘迫甚至胎死宫内。有些胎盘早剥在胎盘后血肿形成后出血停止，形成慢性胎盘早剥，应动态观察。

1.2.2腹痛：多为突发的持续性剧烈腹痛或频繁高张性收缩。发生在后壁的剥离，多表现为腰背部疼痛，腹部压痛可不明显。

1.2.3体征

1.2.3.1一般情况：大量出血引起低血容量休克表现，即心率增快、血压下降、面色苍白、全身湿冷、烦躁不安等症状。休克症状往往与阴道出血量不相符。

1.2.3.2腹部检查：剥离面积小，子宫软，轮廓清楚，子宫大小与孕周相符合；无明显压痛或压痛局限轻微，胎位、胎心清楚。剥离面积大则子宫压痛明显，硬如呈板状，子宫大于孕月，随着病情发展宫底逐渐增高，压痛明显加重。有时可触诊到高张性宫缩，胎位不清，胎儿窘迫，胎心消失。

1.2.3.3阴道检查：不恰当的阴道检查可造成阴道大出血甚至危及母儿生命。如必须通过阴道检查以明确诊断，可在输液、备血以及立即剖宫产手术的条件下进行，可了解宫颈情况，先露高低，人工破膜减轻宫腔内压力，促进产程进展等。未排除前置胎盘时禁止手指伸入宫颈管内甚至牵拉不明组织。排除宫颈或阴道部位的出血最好用阴道拉钩进行，或使用阴道窥阴器动作缓慢轻柔放入阴道下三分之二处暴露查看宫颈及阴道情况。

2.辅助检查

2.1超声检查：胎盘后血肿形成的典型超声表现为胎盘局部与宫壁之间底蜕膜回声带消失，可见不规则暗区，或不均质强回声团，胎盘局部突向羊膜腔。有时表现为胎盘异常增厚并进行性加重、胎盘后异常肿块。也有时表现为胎盘边缘型或胎盘外形异常回声光团等。同时了解胎儿宫内存活情况，可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。值得注意的是超声检查阴性不能排除急性胎盘早剥的可能。对于可疑胎盘早剥患者，可每隔10～20分钟动态观察，若发现：胎盘厚度增厚，回声增强不均匀；胎盘与宫壁之间的低回声或强回声区进一步扩大；羊水出现强回声光点或低回声团块，胎心减慢等可帮助明确诊断。

2.2胎心电子监护：胎心监护用于判断胎儿的宫内情况及宫腔内压力。有外伤史的孕妇，应进行至少4个小时的胎心监护以早期发现胎盘早剥。

2.3实验室检查：主要了解患者贫血程度、凝血功能、肝功能、肾功能和CO2结合力、电解质等。几乎所有的胎盘早剥均有血管内凝血，因此，应关注D-二聚体血清水平的变化。

  诊断要点  

妊娠中、晚期出现伴有腹痛的阴道流血，伴有妊娠期高血压疾病或慢性高血压者应高度警惕本病的发生，有外伤史者或宫腔压力骤降者（如羊水过多胎膜突然破裂）更应注意。产科检查提示子宫张力高、有压痛、宫底升高、胎心减弱甚至消失，B超提示胎盘位置正常、胎盘增厚、结构异常，胎盘与子宫壁间有液性暗区应高度怀疑胎盘早剥。

1.胎盘早剥分级  

胎盘早剥的病理为胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命。在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断及评估，胎盘早剥的分级，主要以母亲和胎儿的临床表现和实验室检查为依据。见表1。

《胎盘早剥临床诊断与处理规范》（第1版）推荐使用0～Ⅲ级的分级。该分级主要以母亲和胎儿的可以检查到的不同程度的临床表现和实验室检查为依据，实用性更高。如胎盘早剥出现胎死宫内，不管孕产妇的临床症状轻重，一律归为Ⅲ级。因为胎盘早剥一旦发生胎儿死亡，孕产妇弥散性血管内凝血（DIC）的风险明显增高。再如：胎盘早剥伴有胎儿窘迫发生，胎儿达可存活孕周，为Ⅱ级，则以手术终止妊娠为宜。

2.胎盘早剥的并发症  

Ⅲ级胎盘早剥多发生胎儿宫内死亡、弥漫性血管内凝血、产后出血、急性肾功能衰竭、羊水栓塞、希恩综合征等。胎盘早剥是妊娠前凝血功能障碍的常见原因，临床表现为皮肤黏膜的出血、血尿、阴道不凝血等。常合并纤维蛋白原-纤维蛋白降解产物和（或）D-二聚体的升高，也常伴有其他凝血因子不同程度的减少，特别是胎儿死亡的病例中，凝血功能异常更易出现。