肝内胆管癌的外科治疗

专家简介：夏勇，医学博士，海军军医大学（原第二军医大学）东方肝胆外科医院副主任医师、副教授、硕士生导师。擅长肝胆胰脾疾病的外科诊治。尤其是不同临床病理特征的肝癌、肝内胆管癌以及转移性肝肿瘤等的个体化外科治疗，并建立了肝癌术后复发的预防和治疗的个体化新方案。对于肝硬化门脉高压症、肝门部胆管癌、胆囊癌、壶腹周围癌、肝内外胆管结石、胆囊结石、息肉等的外科治疗也有很高的建树。

肝内胆管癌

肝内胆管癌（ICC）是一种起源于肝内胆管上皮细胞的癌症。在原发性肝癌中，肝内胆管癌的发病率约占10%-15%，仅次于肝细胞癌，男女发病率为1.2-1.5:1。近年来ICC的发病率在全世界范围内呈明显上升趋势。由于ICC发病隐匿，侵袭性强，易侵犯肝脏周围器官、组织和神经，发生淋巴结和肝外远处转移，因此该病在诊断时通常已处于晚期，缺乏有效治疗方法。对于较早期的ICC，可以实行肝切除的治疗策略，但术后极易复发和远处转移，病人的术后5年总体生存率报为25%-40%，预后差。

一、ICC的危险因素

目前对ICC的危险因素尚不完全清楚。根据流行病学和临床研究报道，ICC发病与以下因素存在一定关联。

1、肝内胆管结石

肝内胆管结石与包括ICC在内的胆管恶性肿瘤的相关性已被普遍接受。肝内胆管结石的发病有较明显的地域特征，高发于东南亚的许多国家和地区，可能与饮食、先天性胆管异常、细菌或寄生虫感染引起的慢性炎症、胆汁滞留或胆汁成分发生改变等相关。

2、病毒性肝炎

乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染，以及病毒感染导致的肝硬化已被证实是ICC的重要危险因素。此外, 非病毒原因导致的慢性肝脏炎症，例如非酒精性脂肪性肝病等导致的肝脏炎症也会增加ICC风险。

3、原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎（PSC）是一种慢性胆汁淤积性肝病，已证实PSC与胆管癌的发病风险呈正相关性，有PSC背景的ICC病人具有年龄偏轻的特点。

4、先天性胆道异常

先天性胆道异常包括Caroli氏病、胆总管囊状扩张症和先天性肝纤维化等。其中Caroli氏病癌变率为2.5%-16%，而在胆总管囊状扩张症病人中约18%存在恶变风险。

5、其他危险因素

肝吸虫病、肥胖、代谢性疾病（如糖尿病）、毒性物质和职业暴露也是ICC的危险因素

二、ICC的临床诊断

1、临床表现

早期ICC病人通常无症状。肿瘤进展时病人可出现右上腹或背部疼痛、不明原因低热、体重减轻等，部分晚期病人可触及腹部肿块或出现梗阻性黄疸等。相当一部分病人在体检或其他疾病检查时通过影像学偶然发现ICC。

2、肿瘤标志物

血清糖类抗原19-9（CA19-9）和癌胚抗原（CEA）是ICC最常用的肿瘤标志物，部分病人可有甲胎蛋白（AFP）升高。

3、影像学检查

影像学检查是ICC临床诊断的主要手段，同时有助于肿瘤分期的评估和可切除性的判断。超声、CT、磁共振成像（MRI）、PET-CT对ICC诊断都有一定价值。

4、肝穿刺活检病理学检查

穿刺活检可证实腺癌的存在，结合其它临床资料通常可做出ICC的诊断。

三、ICC的临床分期

四、ICC的肝切除术

肝切除术是ICC的首选治疗方法，术前需准确评估肿瘤与大血管、胆管及周围脏器的解剖关系，结合肝功能检查等。

1、R0切除

R0切除是指不但肉眼没有看到肿瘤的残留，在显微镜下也看不到肿瘤的残留，这就是所谓的R0切除。虽有大量研究证实R0切除可使部分ICC病人获得长期生存，但R0切除受到肿瘤分期较晚，肝功能较差，以及手术经验和技术水平等因素的影响，R0切除率差异较大。在保障R0切除和手术安全性的基础上，推荐解剖性肝切除用于IB期和II期无血管侵犯的ICC，在保障R0切除和手术安全性的基础上，建议尽量保留超过1cm的肝切缘宽度。

2、淋巴结清扫

对术前或术中诊断或怀疑为ICC的病人建议行淋巴结清扫。淋巴结清扫的范围可基于肿瘤的部位，起源于肝左叶者清扫范围包括肝十二指肠韧带、小网膜至胃小弯和贲门附近淋巴结；起源于肝右叶者清扫范围包括肝十二指肠韧带、门腔间隙和胰腺后方淋巴结。

3、辅助治疗

根治性切除术后ICC的5年复发率高，因此ICC的辅助治疗备受关注，卡培他滨可用于ICC根治性切除术后辅助治疗，吉西他滨联合顺铂、经肝动脉的区域性治疗、或两者联合可使部分ICC获得降期，更多辅助治疗及其效果还有待进一步研究。

五、ICC的消融治疗

经皮射频消融（PRFA）和经皮微波消融（PMWA）等都已报道用于初发或复发ICC的治疗。对可切除性ICC，一般不建议行消融治疗，对于临床诊断为ICC，直径<5 cm，数目<3，不适合肝切除的病人，可优先选择消融治疗。

ICC是原发性肝癌中恶性程度最高，治疗最为困难，预后最差的一种类型。目前证据表明仅肝切除对ICC病人具有明确的延长生存作用。早期诊断，R0切除，术中常规淋巴结清扫，术后有效的辅助治疗，以及复发后的多学科治疗，可能改善外科治疗的总体预后。对无法切除的ICC，多学科治疗可能实现肿瘤降期并提供切除的机会。对ICC的筛查和早期发现，对ICC发生和相关信号通路的研究，对ICC的化疗、放疗和区域性治疗疗效的科学评价，对有效靶向药物的研发和复发防治的进步，可能使ICC病人的总体生存得到显著改观。