慢性咳嗽

一、定义：

咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程﹥4周、胸部X线片未见明显异常者。

二、病因

1、年龄特征：

婴幼儿期、学龄前期 (0—6周岁) ：呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、 上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、 胃食管反流等；

学龄期 (>6周岁至青春期) ：咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等 ；

2、常见病因：

（1）咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)：CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因 。

（2）上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)：UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。

（3）(呼吸道)感染后咳嗽(post-infection cough，PIC)：PIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。

（4）胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)：国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7％。

（5）心因性咳嗽(psychogenic cough)：ACPP建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童。

（6）其他原因包括：非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎(NAEB)、过敏性咳嗽(AC)、药物性咳嗽、耳源性咳嗽、多病因咳嗽等。

三、需要鉴别的疾病：

1、先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉-气管-支气管软化和(或)狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。

2、异物吸入：咳嗽是气道异物吸入最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是l～3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。

3、特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽。

4、迁延性细菌性支气管炎(protract／persistent bacterial bronchitis，PBB)：PBB是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一。

诊断：慢性咳嗽只是一个症状，要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗。具体详见诊疗流程图1。

四、治疗：

1、CVA 治疗：可予以口服β2受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)作诊断性治疗 1～2 周，也有使用透皮吸收型β2 受体激动剂(妥洛特罗)，咳嗽症状缓解者则有助诊断。一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8周。

2、UACS治疗 ：根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案：

（1）、过敏性(变应性)鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗。

（2）、鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂[E／B]或祛痰药物治疗。

（3）、增殖体肥大：根据增殖体肥大程度，轻～中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗1～3个月并观察等待，无效可采取手术治疗。

3、PIC治疗 ：PIC通常具有自限性，症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。

4、GERC治疗：主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮，年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾30度，改变食物性状，少量多餐等对GERC效。

5、NAEB 治疗 ：支气管舒张剂治疗无效，吸入或口服糖皮质激素治疗有效。

6、AC 治疗 ：主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗。

7、药物诱发的咳嗽 ：最好的治疗方法是停药观察。

8、心因性咳嗽 ：可给予心理疗法。

9、PBB 治疗：予以抗菌药物，可优先选择7：1阿莫西林-克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服，通常疗程需2～4周。